浅述《温病条辨》厥证的治疗

2011-02-11聂志玲董梦久

中国中医急症 2011年1期

聂志玲董梦久张腾

1湖北中医药大学（湖北武汉430061）

2湖北省中医院（湖北武汉430061）

《温病条辨》由清代温病学家吴鞠通所著，该书创造了温病三焦辨证的纲领。吴鞠通认为厥有寒厥、热厥之分，二者病机不同。温病中的厥证属“阳厥”、“热厥”范畴，是外感疾病致厥的一种，为温病发展过程中的危重阶段。吴鞠通曰“厥者，尽也。阴阳极造其偏，皆能致厥。伤寒之厥，足厥阴病也，温热之厥，手厥阴病也。……断不可以阴阳二厥，混而为一”。可见厥证在症状上虽均表现为手足厥冷，但其病变性质却有寒热之分，不可将二者相混。吴鞠通还提出“热厥有三”，即“有邪在络居多，而阳明证少者，……有邪搏阳明，阳明太实，上冲心包，神迷肢厥，甚至通体皆厥者，……有日久邪杀阴亏而厥者”。并根据厥证在三焦的不同病机特点，提出了不同的治疗方法和方剂。

1 创制了上焦厥证的治疗方剂——凉开三宝

《温病条辨》上焦篇17条曰“邪入心包，舌蹇肢厥，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之”。上焦厥证病变以手厥阴心包经为主，温邪侵入心包，心包代心用事，舌为心窍，因此出现舌体转动欠灵活，言语不利。又因邪热深入于里，心阳受遏，气机不畅，阳气不能外达四肢，故从足至膝、从手至肘发冷，称为厥。然厥有寒热不同，伤寒之厥，属寒厥，当用温药治疗；温热之厥，属热厥，当用凉药治疗。临床有“热深厥亦深”的现象，病情严重。吴鞠通针对此病机特点以芳香宣窍、清心泄热化痰为法，创制了安宫牛黄丸、紫雪丹之类，治疗重在开心包络之窍闭。《温病条辨》上焦篇44条曰“湿温邪入心包，神昏肢逆，清宫汤去莲心、麦冬，加银花、赤小豆皮，煎送至宝丹，或紫雪丹亦可”。湿温误用辛温解表发汗，易致湿邪侵入心包，扰乱神明，引起神志不清之证。又因汗伤心阳，湿遏热伏，阳气不能布达四肢，所以出现四肢肘膝以下冰冷，称为肢逆。予以清宫汤清心包邪热。因莲心味苦性寒，易化燥伤阴；麦冬滋腻，能助湿邪，故去之不用。加金银花、赤小豆皮以清利湿热。但神明闭塞，非用芳香开窍，不能挽救，故送服至宝丹或紫雪丹之类，去秽浊，复神明。《温病条辨》中焦篇36条曰“阳明温病：斑疹、温痘、温疮、温毒、发黄、神昏谵语者，安宫牛黄丸主之”。阳明温病，凡出现神昏谵语者，是由于秽浊内盛，浊气蒸腾，上扰心包络所致。因此，在治疗上应以具有芳香逐秽开窍作用的安宫牛黄丸为主。《温病条辨》下焦篇36条曰“暑邪……心热烦躁神迷甚者，先与紫雪丹”。暑邪伤人最容易耗气伤津，而致动风痉厥，在治疗上可予紫雪丹清热解毒，镇静开窍。《温病条辨》上焦篇33条曰“小儿暑温，身热，卒然痉厥，名曰暑痫，清营汤主之，亦可少与紫雪丹”。小儿身体柔嫩，阴气未充，一感暑温，病邪容易过卫入营，耗气伤津，而为动风痉厥之变，从而出现突然四肢抽搐，不省人事，有如尸厥的现象，所以称为暑痫。因病势急重，急用清营汤清营热、保津液，亦可用紫雪丹清心开窍熄风。吴鞠通还提出在临床治疗时，要避免使用消导、发汗的药物。如果误用这些药物，消耗阴液，可产生严重后果。凉开三宝中不同程度配伍了芳香类药物及清热泄火，凉血解毒之品，故均有清热利窍开闭之功。吴鞠通曰：“此方会萃各种灵异，皆能补心体，通心用，除邪秽，解热结，共呈拨乱反正之功。大抵安宫牛黄丸最凉，紫雪次之，至宝又次之，主治略同，而各有所长，临用对证斟酌可也。”现代药理学研究表明：安宫牛黄丸对脑水肿动物的脑有明显的保护作用。通过对紫雪丹进行微量元素测定，发现每克紫雪丹中镁离子的含量为正常人体内含量的17～20倍。可以说明紫雪丹中镁离子的含量与其清热解痉的功效关系密切。药理学实验证明，镁离子具有抑制神经，肌肉和中枢神经系统的作用［1］。

同时吴鞠通还提出“治上焦如羽”的用药原则，“羽”的含义有三：（1）用药多选用芳香开窍之品，如麝香、梅片、雄黄之类。（2）多选用黄连，黄芩，栀子等入上焦之品。（3）方中芳香开窍之品剂量较轻。

2 以大承气汤为治疗中焦厥证的方剂

《温病条辨》中焦篇6条曰“阳明温病，面目俱赤，肢厥甚则通体皆厥，不瘛瘲，但神昏，不大便七八日以外，小便赤，脉沉伏，或并脉亦厥，胸腹满坚，甚则拒按，喜凉饮者，大承气汤主之”。温病邪入阳明，与肠中燥屎互结，即成阳明热结。热结于内，里热壅盛，格阴于外，以致神迷肢厥，此乃热极而厥之证。“所谓热深厥亦深矣”。厥与面红目赤，口渴喜凉饮，小便赤，胸腹满坚拒按等实热证并见。吴鞠通针对此病机特点，予以通下之法，宗仲景法，方用大承气汤，清泄阳明之热，以防邪在阳明久羁耗及肾液。正所谓“厥应下之”，同时还体现了吴鞠通驱邪以坚阴的思想。吴鞠通师法而匠心巧创，对“承气”的命名及作用作了详细的解说，“承气者，承胃气也。盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气幡距于中，阻其下降之气，胃虽欲下降而无能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，救胃阴，任系承胃腑本来下降之气……故汤名承气”。同时吴鞠通还对大承气汤的使用范围作了说明，“承气非可轻尝之品……舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉体沉实的系燥结痞满，方可用之”。大承气汤是寒下之方，特点是“釜底抽薪，急下存阴”。方中以大黄为君，具有泄热通便，荡涤肠胃的作用；芒硝助大黄泄热通便，并能软坚润燥，为臣药，二药相须为用，峻下热结力量甚强。积滞内阻，则腑气不通，故以厚朴、枳实行气散结，消痞除满；并助硝、黄推荡积滞，以加速热结排泄，共为佐使。四药合用，具有峻下热结的功效，可使“塞者通，闭者畅”。

同时吴鞠通还提出“治中焦如衡”的用药原则。“衡”的含义有三：（1）平衡之意。用药物纠正中焦失衡，以恢复脾胃自身功能为目的。如大黄、厚朴等泻下攻积之品，具有肃降胃气的功能。（2）所用药物多归属脾、胃经。（3）所用药物配伍不会“治中犯下”。

3 创制了经典方剂三甲复脉汤治疗下焦厥证

吴鞠通曰：“温邪久羁中焦，阳明阴土，未有不克少阴癸水，或已下而阴伤或未下而阴竭。”阐明了下焦温病的发病机理。温病邪入下焦，劫烁肾水，损伤肝肾真阴，导致阴精亏耗，虚风内动，属邪少虚多之候。吴鞠通针对此病机特点，治疗以扶正为主，创制了三甲复脉汤以滋阴复脉，潜阳熄风。《温病条辨》下焦篇14条曰“下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之”。下焦乃肝肾之居，温病深入下焦伤肝肾者所伤为精血，精血所耗非甘寒之剂所能为功，故以甘寒滋腻之品以滋填真阴，潜镇浮阳。所用药物多为质重，味厚，大剂量滋腻之品，以补其虚。三甲复脉汤乃由《伤寒论》炙甘草汤衍化而来，由炙甘草汤去人参、桂枝、生姜等，加牡蛎、龟板、鳖甲。变益气养血复脉之方为滋阴息风之剂，再次体现了吴鞠通尊古但不泥于古的学术思想。由于下焦厥证的病机特点为邪少虚多，临床上阴伤的程度有轻重的不同，邪热羁留有多寡之分，所以用药也应根据证候不同有所不同，因此吴鞠通对下焦厥证的用药提出了具体论述：“壮火尚盛者，不得用定风珠复脉，邪少虚多者不得用黄连阿胶汤，阴虚欲痉者，不得用青蒿鳖甲汤。”

同时吴鞠通还提出“治下焦如权”的用药原则。“权”的含义有三：（1）指味厚滋腻之品，如熟地，阿胶之类。（2）指重坠潜镇之品，如龟板，鳖甲，牡蛎等。（3）指所用药物剂量较重，用之以滋填真阴，潜镇浮阳。