误诊为急性阑尾炎31例主、客观原因辨析

2011-02-11余水涌

中外医疗 2011年31期

余水涌

(南京中医药大学教学医院——沭阳县中医院南京 223600)

急性阑尾炎是最常见的急腹症,其临床表现及诊断为广大医务人员所掌握;但将其他疾病误诊为急性阑尾炎乃至误治的情况却时有发生;其中引发医疗事故的也不为鲜见。笔者将2006年3月至2011年1月期间本院及医疗事故鉴定中所见的其他疾病误诊为急性阑尾炎的31例病案行回顾性分析。结合临床资料、治疗结果,分别从误诊的主观原因、客观原因加以辨析、建议;希望对广大临床医生有所帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者男13例,女18例;年龄13～73岁,平均年龄38岁;发病至就诊时间6h～8d;临床表现:转移性右下腹痛9例,右下腹痛16例,脐周偏右痛6例;伴恶心、呕吐11例,腹泻7例。体温:36.5～37.5℃8例,37.5～38.5℃19例,38.5～39.5℃4例。查体:右中下腹压痛11例,麦氏点压痛20例;伴有反跳痛28例;右下腹扪及包块7例;行腹腔穿刺10例,抽出黄浊脓性液体3例,腹穿液涂片查见脓细胞2例,有白细胞5例;实验室及器械检查:血常规示白细胞均超过10.0×10#9/L;B超检查:提示阑尾周围脓肿6例,腹腔积液13例,肠系膜淋巴结肿大5例,未见明显异常7例。

1.2 误诊情况

误诊病种:急性胃肠炎6例,右侧输尿管结石4例,急性胆囊炎4例,胃及十二指肠穿孔3例,急性肠系膜淋巴结炎3例,Meckel憩室炎2例,肠结核1例,回盲部肿瘤1例;妇科疾病7例占22.6%,分别为急性盆腔炎2例,急性输卵管炎2例,右侧输卵管妊娠1例,右侧卵巢囊肿蒂扭转1例,黄体破裂出血1例。

2 治疗结果

本组病例经非手术治愈19例,经手术治疗12例,术后经病理证实。

3 讨论

随着社会的进步,人们对健康要求越来越高,保健意识越来越全,维权意识越来越强。越来越多的患者都希望得到最好的医治。因此,尽力减少甚至杜绝误诊误治是当前医务人员的迫在眉睫的任务。

根据对31例误诊患者的回顾性调查分析,将误诊原因分为主观原因及客观原因两方面进行讨论,同时作相应的辨析和对策建议。

3.1 主观原因

(1)部分临床医生认为阑尾是退化器官,切除了没关系。辨析、建议:根据近年来的研究,阑尾在一定时期具有一定免疫功能[1],况且阑尾切除术后有相当一部分患者会导致肠粘连、肠梗阻等并发症,因此,没有发生病变的阑尾不能随意切除。

(2)部分门急诊医师认为让患者在门急诊作辅助检查较多但还不能确诊,病人及家人会说自己诊断水平差,不配合检查;甚至会中途转到别的医院去诊治,对医生本人及医院的声誉有影响。辨析、建议:临床医生要本着一颗对患者认真负责的耐心,即使被误解也不能草率下结论,因为误诊误治带来的严重后果是远大于误解的后果,必须坚持为人民服务的方向[2],平素要注意自身的“修身养性”。

(3)有些门急诊医师认为先初步诊断为急性阑尾炎收入院,病房医生会进一步检查确诊;即使误诊,也不是自己开的刀,与自己关系不大。辨析、建议:根据首诊负责制,门急诊医师必须把好第一道关;病房接诊医师也应把自己作为病房首诊医生而实行首诊负责制;每一个临床医生都应注重培养高度的责任心。

(4)有些医生认为请别人会诊,别人会笑话自己连阑尾炎也不会看;尤其年轻男医生请妇科女医生会诊更觉没面子。辨析、建议:为医者要“大医精诚”的虚心,对待患者不能死要面子活受罪;更不能因此而误诊误治;临床医生要树立“活到老,学到老”的决心。

(5)部分病房年轻医生认为门急诊医生年龄、资历、职称都比自己高,不会误诊,自己准备开刀就是了。辨析、建议:临床医生要根据循证医学原则指导临床工作,不能把医生的年龄、资历、职称或是过期的经验作为诊断的必要考虑因素。

3.2 客观原因

(1)部分经治医师经验不足,片面注重某一症状,思维局限,疏忽了少见和特殊的疾病。辨析、建议:任何事物都具有普遍性和特殊性。临床医生必须贯彻理论与实践相结合的原则[2];经治医师作诊断前必须把阑尾炎的各种鉴别诊断最起码在脑海中拿出来逐一排除;还要考虑到少见和特殊的疾病。

(2)有些医生对妇科疾病认识不足。辨析、建议:很多医院的年轻医生不轮转,或局限在大内科、大外科轮转,对妇科疾病知之甚少。年轻医生应该积极、真实、认真参加规范化培训;或者安排到妇科轮转;必要时作相应考核。

(3)部分医生只注重局部症状,缺乏整体思维的观念,忽视全身症状的临床价值。辨析、建议:哲学中的整体与局部的理论适用于各种事物,医学也不例外。临床医生要经常加强基本功的训练,必须重视基本知识、基本技能和基础理论[2],要树立整体与局部相结合的思维观念,充分地把理论与实践相结合,作出最准确的诊断。

(4)对辅助检查的过分依赖。辨析、建议:辅助检查常受检查医生的水平、经验以及检查的时机影响;如胃及十二指肠穿孔较小,早期不能查出膈下游离气体。临床医生可作多项相关检查进行临床比较,不同时间反复检查对比。比如有一诊断为急性阑尾炎的患者术前准备已就绪,但手术医师为慎重起见,术前再次予腹透见膈下游离气体,及时修正诊断为胃及十二指肠穿孔,重新选择手术切口,避免了误诊误治给患者带来的伤害。