关节镜治疗膝前交叉韧带损伤康复护理

冯枫华 何丽英

广东省广州医学院第三附属医院老年医学科，广东 广州 510150

膝关节前交叉韧带 (ACL)是维持关节稳定性的重要因素，前交叉韧带损伤是较为常见而又严重的运动性损伤，会造成明显的膝关节功能障碍，常可导致下肢肌肉萎缩或创伤性关节炎，因而膝关节前交叉韧带损伤确诊后，则需进行手术重建，以便恢复膝关节的稳定性和活动度。我院于2009年2月对1例ACL损伤患者行关节镜下前交叉韧带重建术，术后对其进行康复训练，取得较好的治疗效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者女性，42岁，因扭伤致左膝部肿痛7年，加重伴活动受限6周，于2009年2月11日入院，入院体查:T36.5℃，P88 次/分，R20次/分，BP132/81mmHg，对答切题，自动体位，左膝部轻度肿胀，无内、外翻畸形，表面皮温稍高，局部压痛，以髌骨内侧压痛为主，无下肢轴向叩击痛，左膝关节活动明显受限，活动度:15度至150度，前抽屉试验 (╫)，McMurray(+)，膝关节过伸试验(+)，过曲试验 (－)，浮髌试验、股四头肌阻止试验及研磨试验 (－)，内侧方位试验 (+)，外侧应力试验(－)，双下肢肌力5级。左膝MR示:左膝前交叉韧带锻炼，内侧半月板撕裂，关节腔中量积液，股骨下段挫伤。入院诊断:①左膝前叉韧带断裂②左膝内侧半月板撕裂。患者于2009年2月13日在手术室腰硬联合麻下关节镜下左内侧半月板缝合术、自体腘绳肌重建左前交叉韧带、Endobuttou术。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

为了让患者充分了解手术的情况，我们积极向病人介绍手术的目的和方法，告知手术前后的准备工作、康复训练及有关的注意事项，说明关节镜下前交叉韧带重建是微创手术、异体韧带免疫排斥反应轻、术后疼痛较轻等优点，使病人有充分的思想准备去对待手术，消除心理压力和思想顾虑，积极配合治疗和护理。

2.1.2 术前预防感染

由于该手术是在关节内进行，虽然术后感染与否主要取决于术中严格无菌操作以及病人是否存在易感因素，但是术前我们还是需要给予足够重视和进行预防感染措施，例如在手术前1h静脉注射先锋霉素Ⅴ4g。

2.1.3 局部准备

①手术条件的准备，认真仔细地检查患者手术区域及邻近皮肤有无伤口或感染灶，膝关节区域备皮，并在手术前2～3d进行2次/d用温水清洗病人患肢。

②床上大小便训练:前交叉韧带损伤重建术后患肢需制动，大小便很不方便，于是术前对患者进行在床上大小便的指导练习。

③术前康复指导:术前教会病人怎样进行术后的关节活动、股四头肌肉等长收缩等功能恢复的锻炼，对病人的术后恢复有较重要的作用。由于术前已经向病人及家属讲明这种锤炼的重要性，术后病人能主动积极的配合，因而恢复较快。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理

术后常规应用抗生素3～5d，同时注意关节是否肿胀，注意包扎物松紧度;疼痛是影响患者功能锻炼的时间和强度的重要因素，术后进行镇痛处理，使病人的疼痛降至最低限度，满足膝关节功能锻炼的要求;严密观察患者生命体征的变化，并做好记录。

2.2.2 患肢体位

术后使病人膝后垫软枕，保持膝屈曲15～20°，这种体位可使前交叉韧带处于松弛状态，有利于韧带与骨接合口的愈合。切不可将软枕垫于膝后以远小腿处，这样会使交叉韧带处于紧张状态，不利于韧带愈合。

2.2.3 观察伤口引流

根据引流的引流量、颜色作出适当处理:①如果术后颜色较深、引流液较多，说明关节内有出血，此时要严密观察;②如果术后2～3h颜色逐渐变淡，引流量逐渐变少，说明出血已停止，可不必处理;③如果仍然引流量较多，颜色未变淡，则需要自引流管内注入适量肾上腺素生理盐水，局部略加压包扎，这样出血会逐渐减少。

2.3 康复训练

2.3.1 训练指导

术后向患者及家属讲明功能锻炼的目的、方法，制定功能康复锻炼计划，做好心理护理，鼓励患者主动积极练习。大概做完手术24h后，指导病人进行股四头肌的等长收缩锻炼、踝关节的背伸屈运动、足趾的屈伸运动等，每日锻炼10～15次，每次5min，以不感到疲劳和疼痛为宜。在患者锻炼过程中应经常观察、督促、检查功能康复计划实施情况，及时解决锻炼过程中出现的问题，对其进步给予肯定和鼓励，以增强其功能锻炼的毅力和信心。

2.3.2 股四头肌等长收缩训练

患肢平放于床上，主动使股四头肌完全收缩并停顿5s，然后完全放松，再停顿5s，这样一收缩一放松过程算1次，按此方法循序渐进，刚开始20次/组，20组/d，第4d起增加至30组/d，以后每3d增加10组，直至50组/d为止。

2.3.3 直腿抬高训练

手术完成2周后在保证膝关节伸直的前提下抬高下肢，维持5～10s再下，10～20遍/次，4次/d，根据肌力情况逐渐增加抬起角度和和维持时间，可以在仰卧、俯卧和侧卧下进行这项训练，但应避免健侧卧位的直腿抬高及髋外展，以免加剧股内、外侧肌的失衡。

2.3.4 膝关节持续被动活动训练

利用被动关节活动器 (CPM)进行膝关节伸屈活动，使膝关节在一定活动范围被动锻炼，起始角度从30°开始，每天增加10°，每次30～60 min，每日2次，每次2h，直到达到90°。同时每天鼓励患者与CPM机交替进行主动功能锻炼，每次练后进行局部冷敷，以减轻局部炎性反应，减轻疼痛。

2.3.5 负重训练

承担重量是膝关节的重要功能，待肿胀消退以后应鼓励患者及早开始负重训练，以尽快恢复运动。术后第3d让病人扶双拐下地行走，从拇趾着地开始，用双拐依据耐受情况部分负重，逐渐至完全负重，这样一般3～8周后病人就能够弃拐负重步行。

3 出院指导

出院前，为患者制定详细具体的康复计划并使之遵循。康复锻炼必须持之以恒，只有坚持不懈的锻炼才能保证关节功能恢复的效果，但须注意劳逸结合，防止过度负重，膝关节活动时防止过猛、过快，以免因牵拉损伤;坐位时以较高的沙发、椅凳为宜，以防膝关节过度屈曲，加重关节表面压力;膝关节应注意保暖、防寒、防潮;定期复查，防止跌倒。

4 讨论

前交叉韧带是膝关节重要的静力稳定结构，一旦断裂可引起膝关节不同程度的不稳定，若治疗不当发展为ACL缺失膝关节而导致膝关节进一步损害。ACL重建术的目的是恢复膝关节的正常活动度和关节的稳定性。良好的心理护理，周密的术前准备，细心的术后观察，认真的关节功能的康复训练，正确的出院指导是关节镜手术成功的重要条件。

术后康复治疗和功能锻炼显得尤其重要:早期进行肌肉主动的等长收缩锻炼，可预防肌肉废用性萎缩和防止深静脉血栓形成，CPM的被动有助于预防膝关节粘连。而若制动时间过长，将会导致膝关节粘连，影响关节活动度;若过早进行康复锻炼会对重建术后的ACL产生危害，影响其正常的转归与成熟过程，造成移植腱组织松弛。我们护理就要根据康复计划正确、有效、科学地帮助患者逐步改善膝关节活动功能，耐心细致地指导患者循序渐进开展康复功能锻炼，既要防止关节粘连和肌肉萎缩，又不能过急过度运动膝关节违反了术后治疗的基本准则，防止拉松替代物或拉脱骨块而影响疗效。同时还应让患者及家属明白康复锻炼的目的意义及注意事项，使得他们主动配合做好康复治疗和功能锻炼。

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