肺结核并发症及并存病120例临床分析

朴青虎

吉林省珲春市医院呼吸内科，吉林 珲春 133300

肺结核当中以继发性肺结核为主，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。本组120例均符合1999年结核病分类标准。我院于1990年9月至2007年7月共收治120例，继发性肺结核严重并发症及并存病，现总结报告如下。

1 临床资料

本组120例:男92例76.7%，女28例23.3%;年龄20～86岁，20～50岁80例66.7%，55～86岁40例33.3%;菌阳64例53.3%;死亡18例15.0%。继发性肺结核死亡原因:心衰、呼衰10例55.6%，全身衰竭4例22.2%，大咯血窒息2例11.1%，心脏骤停 (冠心病)2例11.1%。

1.1 肺结核与职业比例

无职业及个体户34例28.3%，农民26例21.7%，离退休人员24例20.0%，工人、干部20例16.7%，监狱劳改人员8例6.7%，公安人员6例5.0%，医护人员2例1.7%。

1.2 肺结核与并发症比例

咯血42例35.1%，肺内感染28例23.0%，脓气胸16例13.3%，肺气肿10例8.3%，严重贫血10例8.3%，心衰、呼衰10例8.3%，药物性肝炎8例6.7%，低血容量休克6例5.0%，结核性腹膜炎6例5.0%，结核性肠炎2例、结核性脑膜炎2例1.7%，药物性肾衰2例1.7%。

2 讨论

2.1 肺结核各种并发症与有关因素

2.1.1 性别及年龄

本组青壮年患病率明显高于老年人，15岁以下肺结核杆菌感染率没有性别差异，16岁以上各年龄组，男性感染率均高于女性。本组男性吸烟易发生呼吸道疾病，患肺结核基础上，如果吸烟会加重呼吸道各种并发症，咯血、肺内感染等。肺结核与并存病比例如下:糖尿病18例12.5%，肝硬化8例6.7%，脑血栓6例5.0%，出血热6例5.0%，肺心病4例3.3%，慢性支气管炎4例3.3%，冠心病4例3.3%，尘肺2例1.7%，食道溃疡2例1.7%。

2.1.2 职业及环境

本组患病率无职业者及个体户最高，依次为农民、离退休人员、公安人员、监狱劳改人员、医护人员等。无职业者、农民一般经济条件差，卫生常识不足;个体户不按定期体检，发现肺结核较晚，出现并发症时才到医院就诊;监狱劳改者，监狱内环境及隔离条件差、营养差，易发生各种并发症;医护人员接触传染病的机会多。上述因素与易发生肺结核及严重并发症有关。

2.2 继发性肺结核严重并发症诊治特点

2.2.1 咯血

肺结核咯血原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结合及局部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张。肺结核咯血可引起窒息、失血性休克、肺不张、结核支气管播散和吸入性肺炎等严重合并症。咯血者应进行抗结核治疗，大量咯血者应止血，保持呼气道通畅，注意防止窒息和出血性休克的发生。脑垂体后叶素仍是治疗肺结核大咯血最有效的止血药，用法5～10u加入40ml糖或生理盐水缓慢静注，或10～20u加入5%糖或盐水250ml缓慢静滴，两种药物可以交替使用加强止血效果。对脑垂体后叶素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10～20mg加5%糖250ml静滴，普鲁卡因 (皮试阴性者)400mg加入5%糖或盐水500ml，三种药物均无效时少量反复出新鲜血浆一次200ml左右，经治疗咯血停止，但反复咯血可能性多，注意观察病情，加强休息、止咳，防止肺内感染。

2.2.2 自发性脓气胸

继发性肺结核发生气胸或脓气胸、胸腔积液为常见并发症。胸膜下病灶或空洞破入胸腔，结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大泡破裂，病灶或空洞破入胸腔常见渗出液体多，可形成液气胸、脓气胸，临床无明显呼吸困难患者应用内科保守治疗，内科治疗无效的液气胸、脓胸行应引流，到胸部外科治疗。

2.3 继发性肺结核并存病诊治特点

2.3.1 并存糖尿病

近年来，由于生活方式，尤其是饮食的变化，我国糖尿病的患病率明显增加，糖尿病患者的结核病患病率是比正常者的3～9倍，糖尿病患者的肺结核不易控制，特别是耐药病例。肺结核并发糖尿病治疗主张用胰岛素控制血糖，因为抗结核药及其他降糖药均对肝脏有所损害，防治发生药物性肝炎。糖尿病患者应定期检查胸部的变化，早发现、早治疗结合，控制严重的并发症。肺结核并发糖尿病是抗痨治疗同时积极治疗糖尿病，防止严重的并发症，降低病死率。

2.3.2 并存肾综合征出血热

本地区是出血热高发区，收治出血热病人常常发现肺结核，肺结核并存出血热病人的特点，有从低热病史突然患有高热、不退、尿量改变及肾功能改变等，已经诊断明确者应两种病同时治疗，治疗中注意用药问题。①忌用激素防治结核扩散。②慎用肾毒性药物、链霉素、喹诺酮类药物。③慎用肝毒素药物，因为出血热多数伴有肝素损害病变。④抗结核药物使用之前必须检查肝功、肾功、用药过程中反复检查肝功、肾功化验等，防止发生肾功不全及肝衰竭。

2.3.3 并存肝硬化

肺结核并发肝硬化诊断并不难，但治疗很难。住院病人中有些病人治疗肝硬化过程中发现继发性肺结核，有些病人在结核治疗中发现肝硬化，肝硬化与肺结核互有不良影响，抗结核药对肝损坏较大，治疗中出现很多矛盾，抗结核治疗常常取决于医生的临床经验和患者的临床表现。肝功能检查必须及时和反复进行，肝脏损坏严重患者，如出现黄疸，特别是肝性脑病患者，预后很重，即使停抗结核药物，轻度肝功能损坏并非都需要停药，停药后可能增加分支杆菌抗药性。并发肝硬化抗结核治疗，密切监测下一种得投于抗结核药物，根据病情和药物反应确定用药方案。看结核药物用前及用药同时积极保肝治疗。

2.3.4 并存脑梗死

结核病人发热、盗汗、营养极差，多数全身血浓缩状态，血粘度增高、血流缓慢，加上结核性中小动脉炎、血管内膜增厚、管腔狭窄，血流过程中产生涡流，血管壁粗糙，容易使血小板粘附局部，释放TXA2(血栓素A2)、S－HT(5－羟色胺)PAF(血小板活化因子)等使更多血小板聚集，纤维蛋白及红细胞白细胞粘附形成血栓。脑梗死病人活动不灵、长期卧床、抵抗力弱等因素引起肺内感染，原有的结核病灶进展成新的结核病灶出现。脑血栓病人治疗中常发现继发性肺结核并发咯血或肺内感染。脑血栓治疗中大量用溶栓药可能加重肺结核咯血，合并有肺结核咯血者禁用抗血小板聚集、降纤药，据病情慎用活血化瘀药物，积极治疗结核，止血。肺结核咯血还是要用脑垂体后叶素。

继发性肺结核可发生多种严重并发症，及并存多种疾病。耐药病例的增多，不规范治疗及只治不管是引起耐多种药物的根源。对上述结核病并发症及并存病，单靠结核病防治工作者是不够的，还得必须得到感染、内分泌学、肝病学、呼吸、神经、放射科工作者的大力支持协助，共同努力对肺结核病及时、准确的诊断和规范化管理才能获得满意的效果。

［1］中华结核和呼吸杂志肺结核诊断和治疗指南，2001;24(21)

［2］中华结核和呼吸杂志抗结核药所知肝损坏，1998;21(5)

［3］中华结核和呼吸杂志结核病与性别，2002;25(10)