益气温阳通脉法治疗老年冠心病心绞痛

杨蕊琳

贵阳中医学院第一附属医院老年病科，贵州 贵阳 550001

冠状动脉粥样硬化性心脏病 (以下简称冠心病)是由于冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄，冠状动脉供血相对不足，心肌急性、短暂性缺血、缺氧所引起的临床综合征［1］。冠心病是一种严重危害人类健康的常见病和多发病，其发病率和死亡率逐年上升，已成为“第一杀手”，21世纪是一个老龄化的社会，随着老年人口的不断增加，老年 (年龄＞60岁)冠心病患者也逐年增加。冠心病已成为老年患者的主要死亡原因之一。临床上心绞痛的老年患者很多，若不及时治疗，易发生急性冠脉综合征，出现多种并发症而危及生命。祖国医学早在《内经》里就有“心痛”、“厥心痛”的记载，如《素问·藏气法时论篇》曰:“心病者，胸中痛;胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”;《金贵要略·胸痹心痛短气病脉证治》篇有“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，泛气……”、“胸痹，不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”因此可以推论，冠心病应属中医的“胸痹”、“心痛”等病证范畴。

1 老年冠心病心绞痛的病因病机

《内经》记载:女子五七，男子五八以后肾气衰退，天癸减少，面始焦，发始落。从而可知年老体衰，脏腑功能减退是老年人的主要的生理特点。肾为先天之本，内寓真阴真阳，真阳为脏腑生化之源，诸阳之根。年老肾精不足，肾气亏虚，温煦无力，则心阳不振，心气不足，推动无力，血行迟缓，津血停聚成痰瘀，痰瘀互结，痹阻心脉;脾失温煦，脾阳不足，脾失健运，胸阳化生无源，气血运行不畅，凝而成瘀;脾失健运，水谷精微不化，聚而成痰，痰浊内蕴，逆乘上焦阳位，导致痰瘀互结;温煦推动无力，阳虚生内寒，寒则血凝，瘀血痹阻心脉而发胸痹;肾阳不振，气化失职，水液代谢失常，津液不能运化，浊阴不能排泄，水湿停滞则成痰浊，痰浊痹阻心脉而发胸痹。《金匮要略》胸痹篇提出:胸痹的基本病机为“阳微阴弦”，本虚标实，本虚为阴阳气血的亏虚，标实为阴寒、痰浊、血瘀交相为患。老年冠心病心绞痛是以虚为本，其根源在于肾气虚衰，五脏失于温润濡养，继而出现虚损，变生阴寒、痰浊、瘀血等病理产物，痰瘀互结是引起冠心病的直接病理因素。

2 老年冠心病心绞痛的治则、治法，标本同治——益气温阳通脉法

1.益气温阳法——治其本:老年冠心病的治则，扶正祛邪并施，标本兼顾，益气温阳“治病求本”以补虚，阳气恢复，则阴寒自消，痰湿得化，血行瘀散，脉络自通，胸痛则缓;代表方剂金匮肾气丸或麻黄附子细辛汤加人参、黄芪。前方为六味地黄丸滋补肾阴，药用地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮，并以少量附子、桂枝温阳暖肾，以鼓舞肾气，意在微微生火，以鼓舞肾气。此乃张景岳所言:“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”加入人参、黄芪补益中气，诸药同用则振奋阳气，阴寒自消。并可加补肾益精壮阳之品:杜仲、菟丝子、枸杞子、淫羊藿、补骨脂等。

2.通脉法——以治标:老年冠心病以寒凝、痰浊、血瘀为标，拟散寒、化痰、祛瘀，同时须益气温阳，标本同治，痰浊、瘀血去除，则阳气自能舒展。该治法包括:

1)温阳活血:适用于阳气亏虚，瘀血痹阻型冠心病心绞痛。《素问·调经论》云:“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”血遇寒则凝，得温而行，故当温阳活血，代表方当归四逆汤加人参、黄芪［2］，补阳还五汤、附子汤加丹参、桃仁、红花等，温阳益气、散寒活血。

2)通阳宣痹:适用于胸阳不振，痰浊痹阻之老年冠心病心绞痛。张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉篇》中:栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤三方均具有通阳宣痹、化痰祛瘀之功效［3］，是临床治疗胸痹心痛发作时常用有效方剂。常加入丹参、桃仁、红花、郁金、赤芍、川芎、当归、益母草等活血化瘀之品。

3)益气温阳化饮，适用于老年冠心病心绞痛合并心力衰竭，常见阳虚水停之证。代表方苓桂术甘汤、真武汤加党参、黄芪等。前方具温阳蠲饮、健脾益气利水之功。后者益气温阳、化气利水。病势急重者宜用真武汤，水饮祛后可选用肾气丸，温阳治本。

3 病案举例

病案1 仇某，男，88岁。2008年3月21日初诊。主诉:阵发性心前区闷痛10年余，加重2天。病史:8年前每因劳累、受凉后，出现心前区闷痛，持续约3～5min，向左臂放射，自行含服硝酸甘油可缓解，平时常服消心痛、阿斯匹林等维持。于6年前，病情发作，经某医院做“冠脉CT”诊为冠心病 (心绞痛)，予扩冠等治疗，病情好转出院。此后病情反复发作，近1周气候寒冷，患者又因劳累，心前区闷痛复发并加重，自行口服药物未见明显缓解，遂来诊。症见:胸膺闷痛，气短心悸，畏寒肢冷，纳少乏力，双足浮肿，舌质黯，边有瘀斑，苔白水滑，脉沉细迟。心电图检查:心动过缓，心率55次/分，左前分支传导阻滞，ST段V2－V5下移0.1mv。中医诊断:胸痹 (心肾阳虚，痰瘀痹阻)，治宜温阳益气，化饮祛瘀。处方:党参15g，黄芪30g，制附片10g，干姜5g，白术15g，法夏10g，川芎10g，丹参15g，茯苓15g，猪苓12g，5剂，水煎服。二诊:服药后，胸闷痛、心悸，双足浮肿减轻，仍气短乏力，纳少，舌质淡黯，苔白腻，脉沉细，上方加砂仁6g，5剂，水煎服。三诊:服上方后，胸闷痛未作，气短乏力，双足浮肿减轻，纳食增多，舌质淡，苔白，脉沉细，处方:制附片10g，桂枝10g，熟地12g，山药15g，山萸肉10g，茯苓12g，泽泻12g，丹皮10g，菟丝子15g，黄芪30g，川芎10g，丹参15g，10剂。诸症皆愈，精神转佳，复查心电图:窦性心律，65次/分，左前分支传导阻滞，ST段V2－V5下移0.05mv。

本案为老年病者胸闷痛，气短心悸，结合舌、脉诊为心肾阳虚，水饮内停，药用真武汤加党参、黄芪、丹参、川芎以温阳益气，化饮祛瘀，后改用金匮肾气丸化裁温肾助阳，以治其本。

病案2 杜某，男，82岁，2009年3月2日初诊。主诉:阵发性心前区闷痛、心慌5年，加重半月。既往有高血压病、糖尿病史20年。5年前每因劳累后，出现心前区闷痛，心慌心悸，持续约5～10min，无放射痛，自行含服硝酸甘油稍可缓解，于2年病情发作，经某医院冠状动脉造影显示:诊为冠心病、心绞痛，经住院予扩冠降压等治疗，病情好转出院。此后病情反复发作，半月前，因受凉，患者心前区闷痛、心慌复发并加重，自行口服药物未见明显缓解，遂来诊。症见:胸部闷痛，心慌心悸，气短乏力，畏寒肢冷，面色恍白，纳差，舌质黯，边有瘀斑，苔白厚腻，脉沉细迟。心电图检查:心动过缓，心室率45次/分，左前分支传到阻滞，ST段V2－V5下移0.1mv。中医诊断:胸痹 (心肾阳虚，痰瘀痹阻)，治宜温阳益气，化痰祛瘀。处方:麻黄6g，制附片10g，细辛5g，党参15g，黄芪15g，补骨脂10g，菟丝子15g，杜仲15g，瓜蒌12g，蒌薤12g，法夏10g，茯苓15g，川芎10g，丹参15g，5剂，水煎服。二诊:服药后，胸闷痛、心慌心悸稍减，仍气短乏力，纳少，舌质淡黯，苔白腻，脉沉细迟，上方加砂仁6g，5剂，水煎服。三诊:服上方后，胸闷痛未作，气短乏力，纳食增多，舌质淡，苔白，脉沉细稍迟，复查心电图:心动过缓，心室率55次/分，左前分支传到阻滞，ST段V2－V5下移0.05mv。处方:制附片10g，桂枝6g，熟地12g，山药15g，山萸肉10g，茯苓12g，泽泻12g，丹皮10g，黄芪15g，补骨脂10g，菟丝子15g，杜仲15g，川芎10g，丹参15g，水蛭6g，10剂。诸症皆愈，精神转佳。

该患者年老肾精亏虚，肾阴不足，阴虚火旺，导致眩晕、消渴之证，日久阴阳皆虚，阳气不足导致胸痹、心悸，先拟麻黄附子细辛汤、瓜蒌薤白半夏汤合方化裁温阳散寒而除悸，化痰活血以通痹，后予金匮肾气丸温阳益气以善其后。

4 结语

老年冠心病心绞痛发病以“阳微”为本，其病机为“本虚标实”，“阳微阴弦”，故提出温阳益气治其本，活血祛瘀、化痰宣痹、散寒利水以治标。在临床实践中，要抓住主要病机，辨清虚实之轻重，标实本虚之主次，随证加减，方能取得理想的疗效。因此在老年冠心病心绞痛的治疗当中，应根据病情的标本缓急，既要注意活血通脉、祛痰化饮治标，更要重视温阳益气以治本。

［1］叶任高，陆再英.内科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2009:272.

［2］沈金玲.温法治疗老年冠心病探析［J］.中医研究2008，21(6):6.

［3］梅岩.从“阳微阴弦”论治冠心病 ［J］.中医药学刊，2006，24(4):4.