腹腔镜下阑尾切除术治疗分析及体会

史桂宝

江苏省南京市栖霞区医院，江苏 南京 210033

阑尾切除术是普外科最常见的手术，并且是所有普外科医师掌握的最常见的手术操作方法。近年来，随着腹腔镜技术逐步普及，以及人们对微创外科的认识不断提高，腹腔镜外科手术范围也进一步扩大。腹腔镜阑尾切除术(laparoscopicappendectomy，LA)也逐渐增多，我院近1年来共实施腹腔镜阑尾切除术50例，取得了满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组50例患者中急性阑尾炎30例，慢性阑尾炎15例，阑尾周围脓肿5例 (阑尾穿孔被大网膜包裹成团)，包括盲肠后位5例，腹膜后5例。年龄在15－70岁不等，男性30例，女性20例。2例因阑尾根部穿孔开腹手术，3例同时合并有妇科疾病开腹切除阑尾后，请妇科医生协助手术。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉、体位、套管位置

全部采用气管内插管全麻，采取头高脚低体位，头抬高30度，取脐下缘戳孔 (A点)为腹腔镜观察孔，右髂前上棘与脐连线中点下方3～4cm戳孔 (B点)为辅助操作孔，左髂前上棘与脐连线中点下方3－4cm戳孔 (C点)为主操作孔，如果手术中操作困难，可追加脐右侧戳孔 (D点)。监视器位于病人头部右前方，手术者及第一助手 (扶镜者)均位于病人左侧，第一助手 (扶镜者)位于手术者的右侧，第二助手位于手术者的右侧。

1.2.2 手术中主要通过C点和D点这两个操作孔进行操作，主要是通过C点，C点可插入超声刀、分离钳、吸引器进行夹闭、离断、分离以及吸引操作，第一助手主要控制A点的腹腔镜，保证一个良好的视野和角度，第二助手主要通过B点进行操作，协助手术者进行显露。

手术具体操作如下:手术中先找到阑尾，如果腹腔内有渗液，吸净渗液，由第二助手于B点插入弹簧钳，提起阑尾尖端，手术者由左侧C点主操作孔插入超声刀，展开阑尾系膜，由阑尾系膜远端开始，应用超声刀分次夹闭、切割阑尾系膜，直至阑尾的根部。如果手术中发现阑尾与侧腹膜或与肠管之间、大网膜之间有粘连，均可先应用超声刀进行分离粘连，直至完全显露阑尾。最后阑尾根部应用结扎线结扎或应用锁扣或应用圈套器结扎均可，切断阑尾后，残段黏膜超声刀头烧灼处理。腹腔可进行冲洗，一般不放置引流管，如果阑尾化脓或尖端、中断穿孔，腹腔内脓性液体较多，腹腔内进行冲洗后，由右侧B点放置引流管进行引流。

2 结果

本组手术病例无1例发生腹腔内感染、腹腔内脓肿形成和切口感染等并发症发生，病人恢复顺利，全部治愈出院。术后住院时间3－5天，平均4天。

3 讨论

尽管德国妇科医生Semm在1983年就报告了腹腔镜阑尾切除术，并认为可以代替传统的阑尾切除术 (OA)。目前，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊疾病的金标准，而对LA的可行性及费用一直存在着很大的争议，但近年来，随着临床医师对LA的再认识及人们生活水平的提高，LA已逐渐在各级医院推广。腹腔镜下切除阑尾具有手术时间短，术后病人恢复快，并发症少，切口感染率几乎为零，特别对于肥胖者来说，更减少切口感染率、并发症的发生率的优越性。肥胖者在传统开腹手术具有切口长，切口感染的机会较多，手术难度大，往往如井底作业，给操作增加难度，且不利于腹腔脓液的冲洗。

3.1 手术体位和戳孔位置

我院采用头高脚低位，主操作孔C点位于左侧，有利于超声刀的操作和吸引器的吸引。且根据经验，B点、C点位于髂前上棘与脐连线中点下方3－4cm戳孔，更有利于手术者的操作，A点为腹腔镜操作孔有更好的观察和视野角度。

3.2 阑尾的取出

将阑尾由第二助手钳夹后伸至腹腔镜处的锥鞘，渐渐退出腹腔镜，且利用腹腔镜头作照射，将阑尾伸入该锥鞘取出，这样避免了阑尾组织直接和腹壁接触，避免了切口感染。如果阑尾感染严重化脓、坏死、穿孔，腹腔内可置入一乳胶指套，指套开口处预先结扎一长丝线，由B点或C点锥鞘内置入腹腔内，将阑尾装入乳胶指套内，由腹腔外牵引长丝线将装入阑尾的乳胶指套由B点或C点连同锥鞘一起取出。

3.3 超声刀的应用

超声刀具有精确的切割与凝血和较小的侧向热损伤，更小的结痂，对于阑尾系膜的处理更安全，同时可分离阑尾与侧腹膜、周围的肠管、大网膜之间的粘连，当阑尾与周围组织严重粘连时，应用超声刀分离时要注意防止肠管的损伤，特别要注意右侧输尿管的损伤。

3.4 腹腔镜下阑尾切除的优越性

许多外科医生认为传统阑尾切除术只需5cm大小的切口即可完成，并发症少。住院时间短，没有必要花更多的时间及昂贵的手术费用来行LA。但众多研究表明LA明显优于OA，有着大家有目共睹的优点: (1)创伤小、痛苦少、恢复快。一般2～3个孔即可完成手术，可不用或少用止痛剂，术后3～4天即可出院，1～2周内即可恢复正常工作。(2)能全面观察腹腔情况。这是传统阑尾切除术难以做到的，且不受肥胖等因素的影响，尤其对不能明确原因的腹痛往往能找到病变，最大限度地减少漏误诊。(3)并发症少。LA不直接接触肠管，对组织损伤轻，可避免术后肠粘连，因为阑尾不直接接触切口，而减少了切口感染，有报告切口感染率仅为0.5%。本组病例中无1例发生切口感染并发症。(4)美容效果好。切口无明显疤痕，符合人们对完美健康的追求。

总之，在腹腔镜下应用超声刀切除阑尾，避免了过去手术引起的创伤，收到了良好的效果。另外，对于女性患者来说，在探查切除阑尾的同时，对子宫附件全面的直视检查，如果合并有妇科疾病，可一目了然。所以，在腹腔镜下应用超声刀切除阑尾在技术上是安全、可行的，具有微创、恢复快等优点，值得推广。腹腔镜下切除阑尾虽然具有病人恢复快、住院时间短、并发症少的优点，但不可能完全替代传统的阑尾切除术，对阑尾根部坏疽穿孔、周围组织粘连紧密、解剖不清及阑尾恶性肿瘤等情况则必须及时中转开腹手术。

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