麻杏石甘汤临床应用的几点体会

赵晓军

吉林省洮南市洮府乡卫生院，吉林 洮南 137100

麻杏石甘汤始见于《伤寒论》。原治太阳病变症。发汗未愈，风寒入里化热汗出而喘的邪热雍肺症。后世医家化热或风热所伤，但见肺中热盛，身热喘息。品渴脉数，无论有汗、无汗等症，便以本方加减治疗，往往取得满意疗效。

1 对麻杏石甘汤的浅解

《伤寒论》第63条曰:“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”

跟据原文不难看出，麻杏石甘汤症的原因前提多为肺中素有蕴热，风寒外闭，汗后造成邪气不随汗解，一般为汗不如法或药不对症，尽管汗之，热郁肺中，或下后，表邪随之入里，入里后到什么地方，则据病为依据，在此入肺，造成邪郁肺中，肺失宣降，而见本症。即汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草太石膏汤。”

根据原文不难看出，麻杏石甘汤症的成因前提多为肺中素有蕴热，风寒外闭，汗后造成开掘邪气不随汗解，一般为汗不如法或药不对症，尽管汗之，邪仍不随汗解，热郁肺中，或下后，表邪随之入里入里后到什么地方，则据病人某脏有病为依据，在此入肺，造成邪郁肺中，肺失宣降，而见本症。即汗出而喘，无大热。

这里的喘即为本症的主证。因热邪壅于肺中，使肺失肃降而喘，临床上多表现为喘促气粗，呼吸困难，在小儿则可见鼻翼煽动。同时亦可见到咳嗽的症状，并吐黄痰，粘稠不易外出。汗出则为里热外蒸，津从毛窍外泄之故。无大热是指表无大热，即热势不高，因为里热转盛，汗出表热随之放散之故，所以在表之热势反无。由于里热外蒸脉象可见浮数或滑数，舌则可见质红，苔薄黄。

2 对本症治疗之我见

既为热邪壅肺而喘，治则即要清热宣肺定喘，故投予麻杏石甘汤。方中用麻黄为主药以开泄肺气，用石膏则直清里热，佐杏仁润肺，降气，平喘，配甘草以甘缓益气和中。其中麻杏配之来加强宣肺定喘之力;麻黄、石膏互以清肃肺热，且比例为1:2，临床一般为1:3，石膏、甘草配之以达清肺益气之效。关于无大热用石膏，有汗而用麻黄两个问题:认为无大热是指表无大热，并非里无大热，表热不高是因为有汗出之故，而石膏的作用清里热，直折热势，不在于表无大热，甚至表无热亦可用之。关于有汗而用麻黄的问题，本症汗出能否用麻呢?答案是肯定的。但这里解释有二:一是这里的麻是指麻黄汤，并非针对单麻黄而言;二是石膏倍于麻黄是借以鉴制麻黄辛温之性而转为辛凉清热用。所以有汗可以用麻黄并石膏 而清透里热。再者麻黄 作用有二，看如何配伍;如配桂枝则透汗，如配石膏则平喘清热。本方配石膏、杏仁牵扯之入肺平喘，因而有可用之，是要看什么情况。况且本方不需加被取汗。所以，有汗或无汗、汗多或汗注少，均可使用，并不计较麻黄单味之辛散。在临床上一般习惯于用炙麻黄以减弱它的发汗之弊，略增润肺之功。如遇热热较高者，亦可生用，以达宣肺透热，挫其高之势。

3 关于太阳病喘证的鉴别

因为麻杏石甘汤症的主证为喘，所以临床上有必要和有关喘症相鉴别。《伤寒论》有关喘症的条文共八条，包括本证共有5个汤证，但纠其病因、病机、主要脉症、治则处方，治疗目的各有不同，现分述如下:

(1)麻杏石汤症为外感风热之邪，内迫于肺或麻疹之毒内攻或病后余热迫肺而气不得宣降，上逆而喘。症见身热，汗出而喘，可鼻翼煽动，口唇发绀，痰少而黄，口渴脉数，治疗则清肺热以平喘。

(2)小青龙汤症以表有寒邪，里有痰饮，寒与痰饮相抟，停饮不化，肺答宣降，所以咳喘不能平卧，吐白痰呈泡沫状，口不渴，脉浮紧或恶寒;治则温肺遂饮平喘。

(3)麻黄汤则寒从外来，腠里闭实地考察塞，肺卫同病，肺气不宣，上逆而喘，症见寒热无汗，关节疼痛，气喘脉浮紧。治则开腠里，发汗平喘。

(4)桂枝加厚朴杏子汤症 新感引动宿疾或误下喘，病理素有喘病，外感风寒，表里同病，症见汗出恶风，脉浮缓，微有气喘。治以和营卫降气平喘。

(5)葛根芩边汤症 为误下邪热入里，犯肺喘，病机为里热炽盛。影响肺气的宣降及大肠的传导功能。症见腹泻，喘而汗出，治宜苦寒清里，泻热平喘。

4 痳杏石甘汤在临床应用中的症药变通及加减

《伤寒论》辩证为脉症合参，细致而全面，治法用药严谨，而又灵活。具体到麻杏石甘汤亦是如此，药虽四味，但配合严谨，用量亦经斟酌，尤其治肺热用麻黄而配石膏，是深得配合变通灵活之妙处，所以在临床上应用很多，效果亦颇为满意可靠。但应用的范畴也在不断地拓宽，方药的加减也有不小的变化。临床此方不公用于热邪壅肺、肺失肃降的喘症。而且，经过化裁亦用于哮症、咳嗽、小儿白喉、顿咳、痹症，荨麻疹、肺痈等病症。

自麻杏石甘汤闻世以来，经过千余年的历代医家的临床实践及验证，的确不失经典良方。但在临床应用中，亦不乏力薄之嫌，可视具体兼症等做如下化裁:

(1)酌加桔梗、川贝母、前胡、瓜蒌等药以增其清化痰热之力。

(2)选加双花、连翘、黄芩、大青叶、鱼腥草之属，以强清解泻热之功。

(3)强加葶苈子、桑白皮、款冬花、紫杷叶、苏子等，以利止咳平喘。

(4)亦可加牛蒡子、薄荷、荆芥、淡豆豉等解表之品，使在表末尽之风得宣。

(5)加麦冬、知母、芦根等滋阴生冿类，使肺热尽泄。

(6)另外兼见胸痛者可加茜草、白毛根等等，可随症加减化裁。

这样方中有清有泄，有升有降、加强了原方的力量，自然可使热清气平而喘愈，能使本方在临床上发挥更大的作用。

《伤寒论》是祖国医学辩证施治的的典范，其理方药确能指导临床实践。具体到麻杏石甘汤证治亦只有在理解原文的情况下，才能理论联系实际，将古人经验灵活地运用于临床。