黄蜂蜇伤眼部1例临床分析及文献回顾

刘 艳 李 波 彭清华

我们在临床上遇到黄蜂蜇伤眼部病例1例，现予报道，并采用文献检索方法，对眼部黄蜂蜇伤的文献进行回顾性整理分析。

1 临床病例及分析

1.1 病例资料

患者，女，53岁，湖南临湘人。患者2010年10月7日在田间劳作时不慎左眼被黄蜂蛰伤，当即感觉左眼疼痛明显，并左眼肿胀，视物不清。立即到当地医院治疗（具体用药不详），左眼疼痛肿胀有所减轻，但视力逐渐下降至视物不见。于2010年10月14日来我院求治。入院时诉左眼肿胀，左眼视物不见。口干口苦，寐欠安，大便干结，小便黄。眼部检查：视力：右眼0.8，左眼无光感。裂隙灯下检查：右眼（-），左眼睑肿胀未见伤口或溃疡，左眼混合充血，角膜上有8 mm×7 mm不规则溃烂，未见蜂刺残留，角膜内皮水肿（+++），余结构窥不清。眼底检查：右眼未见明显异常，左眼窥不进。泪道冲洗：右眼泪道通畅，左眼泪点闭塞不通。眼压：Tn（双）。眼部彩色多普勒超声示：（1）左眼白内障。（2）左眼玻璃体混浊，玻璃体内多个细光带，考虑机化物。（3）左眼玻璃体暗区内见一半球形隆起的强光带，其前端超过锯齿缘，后止于赤道部。考虑机化物，脉络膜脱离。中医诊断为：外伤性瞳神紧小（邪毒外袭）；西医诊断为左眼角膜溃疡；左眼眼内炎。入院后立即给予静脉滴注替卡西林钠克拉维酸钾，局部用妥布霉素滴眼液、洛美沙星眼用凝胶抗感染；阿托品眼用凝胶，托吡卡胺滴眼液扩瞳，以防瞳孔粘连；口服吲哚美辛片消炎止痛；并配合口服中药龙胆泻肝汤加五味消毒饮加减方以清肝泻火解毒。3 d后患者口干口苦症状明显减轻，但眼部病情无明显改善，取角膜组织做真菌培养，结果（-）。将用药改为静脉滴注炎琥宁、丹参川芎嗪注射液以清热解毒抗炎，活血化瘀；局部予贝复舒滴眼液，中药前方继服。2010年10月19日患者觉左外眼肿胀较前好转，但左眼仍无光感，患者本人及家属强烈要求出院。出院时查：左眼睫状充血，角膜溃疡6 mm×5 mm，瞳孔约4 mm大小，隐约见虹膜及晶状体，晶体呈灰白色混浊，余窥不清。

1.2 临床分析

本病例病因明确，为黄蜂蜇伤眼部，属动物性眼外伤。蜂蜇伤是指蜂的尾部毒剌蛰人，刺入人体（多见于身体暴露部位，如头面部），释放毒液而引起的局部或全身反应，眼部蜇伤多为毒刺刺入角膜或前房，可引起一系列眼部病变。蜂刺入后常将其毒刺遗留于刺伤处，因此对于蜂蜇伤眼部患者，首先应详细检查是否有蜂刺残留，尽早清除异物。黄蜂蜇伤后眼内组织及视力的损伤不仅与蜂刺残留有关，还与蜂毒有关。黄蜂蛰伤早期局部敷醋酸可对毒液起到一定的中和作用；平衡盐溶液反复冲洗前房，减少毒液对眼内组织的损害。该患者伤后眼部症状逐渐加重，视力下降得不到控制，至我院时已是蜇伤后1周，左眼视力无光感，检查眼部未见蜂刺残留，但左眼仍肿胀，角膜溃疡面大，角膜水肿严重，余结构窥不见。根据眼部症状及辅助检查结果，诊断为左眼角膜溃疡；左眼眼内炎。治疗上黄蜂蜇伤目前尚无特效的药物，抗炎、抗感染、中药等治疗对全身反应有疗效，但对眼部严重损伤者疗效不确定。也因为临床上此类病例少见，治疗上没有规范，致该患者早期没有得到及时正确的处理，延误了病情，所以后期的治疗效果不佳。

从上一病例的诊治过程我们吸取经验及教训，认识到：人们在劳作时眼部外伤经常发生，被蜂类蜇伤眼部的情况相对少见，但致盲率高。国内近年对该病的临床报道有所增加，但都是临床个案或病例报告，病例个体差异大，报告者对该病的认识及治疗方法不完全，无法给临床工作者提供全面有效的信息。我们通过对近年来国内发表的蜂类蜇伤的文献进行回顾总结，目的在于掌握其临床症状及治疗方法，为今后临床有效治疗该病提供全面有效的资料。

2 文献回顾性总结

以“蜂”、“虫”、“蜇伤”、“眼”、“眼外伤”为主题词，在重庆维普中文科技期刊全文库（1989—2010）、万方数据库（1982—2010）、中国期刊全文数据库（1994—2010）、中国博士学位论文全文数据库（1999—2010）、中国优秀硕士学位论文数据库（1999—2010）搜索相关的文献，并跟踪检索相关综述、论文的参考文献。收集到1982年至今国内医学期刊公开报告的关于蜂类蜇伤眼部的临床病例报告类文献34篇共110例，包括直接蜇伤眼部30篇96例96只眼〔1-30〕，蜇伤头面体表其他部位引起眼部病变4篇14例18只眼〔31-34〕。现就黄蜂直接蜇伤眼部的流行病学特点、病理表现、眼部症状体征、全身并发症、诊断、治疗现状和新进展，以及应注意的问题进行回顾总结。

2.1 病例一般特点

性别：男60例，女29例，不详7例。眼别：右眼23例，左眼18例，不详55例。年龄：16岁以下12例，16～50岁66例，50～65岁3例，不详15例。受伤时节：夏秋（7月—11月）41例，其他季节9例，不详46例。受伤者职业和地点：多为农民在田间劳作，或山林工作者、养蜂人，其次为郊外郊游者。蜂的种类：马蜂15例，蜜蜂5例，黄蜂15例，地蜂1例，黑胡蜂27例，不详33例。螫伤部位：角膜20例，球结膜1例，眼睑35例，眼眶或眼周6例，不明部位亦未见蜂针残留34例。致盲率：失明19只眼，约占20%。

2.2 病理

蜂蜇伤眼部是指蜂的尾部毒刺蜇入后，蜂尾毒腺分泌的毒液通过毒刺进入眼内。蜂尾毒腺放出的蜂毒主要成分有：蚁酸、蜂毒的多肽组织、组织胺、血清毒素、乙酰胆碱，以及透明质酸酶等。蜂毒有一定抗原性，能引起严重的变态反应。磷脂A2是蜂毒的主要过敏原，毒性较大，蜂毒中尚有大量的蜂毒肽，它与磷酯酶A2起协同作用，一同引起血细胞溶解〔35-37〕。常见的蜜蜂毒液为酸性，而黄蜂，马蜂的毒液为碱性。

角膜蜂蛰伤后，不但有蜂尾刺所致的角膜异物伤，而且蜂毒对角膜的各层均有化学性腐蚀作用。蜂毒作为一种抗原在角膜内扩散，与角膜内抗体相遇，发生变态反应。虹膜等的炎症性反应主要是蚁酸和组胺所致。透明质酸酶有很强的生物活性，促使蜂毒成分在眼部组织中更快的弥散和渗透，而溶血素具有溶血及抑制血管运动的作用，进一步加重眼内炎症反应过程，最终导致眼内炎的发生。蜂毒中的多肽组织有显著的亲神经特性，主要表现为神经节阻滞效应，抑制神经系统冲动的传导；蜂毒肽及其水解产物长时间残留于视神经，可对视神经产生不可逆损伤，导致视神经萎缩。

蜂蛰伤眼部的致病机理总结起来可能为：（1）蜂刺对眼内组织的机械性损伤；（2）蜂毒所导致的变态反应；（3）血管内溶血作用及抑制血管运动的作用；（4）神经毒性作用；（5）细胞信号传导的阻滞及细胞凋亡。

2.3 眼部症状和体征

眼部蜂蜇伤后临床表现个体差异较大，病情轻重程度不一，这与蜂的种类、蜇伤部位、病程及个体对峰毒敏感性有关。根据收集到的病例，按视力及眼部结构损伤情况，分以下几种类型。

（1）轻度：仅表现为眼睑红肿触痛。眼部检查视力无明显下降，眼睑皮肤红肿，结膜充血，病变部位仅在眼睑，未伤及眼球。此型在此次收集的病例中约占30%。

（2）中度：眼部红肿疼痛，视力进行性下降，伴畏光、流泪等症状。查视力在0.1～1.2之间，眼睑皮肤肿胀，角膜局限性水肿混浊，上皮可见蜘蛛网样划伤痕或有点状剥落，角膜无穿孔伤口，内皮完整。或毒素对角膜造成较重伤害，导角膜实质层水肿混浊，角膜上皮剥落范围扩大，但毒素未进一步向眼内渗透，未造成眼内进一步损伤。角膜后壁无KP，瞳孔缩小或药物性散大，晶状体透明。治愈后角膜无明显后遗症或仅残留角膜薄翳、白斑。此型占27%。

（3）重度：视物不见。球结膜中度或重度混合充血，角膜变性混浊，或遗留角膜白斑，角膜内皮有大量色素颗粒附着，瞳孔麻痹性散大。房角广泛粘连，眼压检查可单眼眼压增高，前房内见灰白色物质，Tyndall现象强阳性，虹膜萎缩退色，余结构窥不清。出现弥漫性角膜炎、严重虹膜睫状体炎及继发性青光眼，形成三联征，若还有白内障表现则为四联征。此型约占33%。

（4）极重度：在重型的基础上并发眼内炎、球后视神经炎或视神经视网膜炎，眼球萎缩，甚至发生交感性眼炎及对侧视神经炎。此型病例为对蜂毒敏感或伤后未及时诊治延误病情所致，约占10%。

2.4 全身并发症

马蜂蜇伤可导致局部红肿、痒感和荨麻疹，全身可有头痛、恶心、呕吐、畏冷；严重时导致血压下降、休克、喉头水肿及肺水肿、紫癜、肾脏损伤，并可发生脑水肿、脑膜出血、中枢神经系统的炎症及出血。据报道过敏性休克、喉头水肿、肺水肿是本病患者早期死亡的主要原因。

2.5 诊断要点

蜂蜇伤的病人由于个体差异临床表现不一，病人主诉有蜂蛰伤史或眼部检查见蛰刺残留，主要根据病史和临床表现，有目的地做眼部检查，排除其他既往眼疾的影响，诊断简单明确。但对于临床上患者未诉蜂蛰伤史亦未见蜂刺残留眼内者，则可参照以下几点进行诊断和鉴别诊断：（1）起病急，详细检查眼睑或角膜可见细小伤口；（2）角膜水肿与缺损呈昆虫蛰伤特征，或角膜上皮可见蜘蛛网状划伤痕；（3）眼部刺激症状持续存在，予常规抗炎抗感染药物治疗病情无明显缓解；（4）可伴有全身过敏症状。

2.6 治疗现状及新进展

蜂蜇伤眼部后治疗的关键在于早期诊断与及时正确的处理。若发现蜂刺残留，应尽早行异物取出术，可局部切开将蛰刺取出，但切忌挤压蜂刺，因蜂毒毒液常与蛰刺相连，挤压时可能导致毒液进一步在伤口内扩散。拔出尾刺后，若怀疑有蜂毒进入眼内，应早期及时反复冲洗前房或联合玻璃体切除以尽量减少毒液在眼内残留（眼压升高不能排除前房消失时暂不作前房冲洗）。眼睑被酸性蜂毒所伤，眼表局部用高锰酸钾溶液洗涤，或用碳酸氢钠、氨水等涂擦患部；眼睑被碱性蜂毒所伤，则用醋酸等酸性溶液湿敷，以起到一定的中和作用。以上步骤可减小蜂毒对眼部结构的持续性损伤。

出现蜂毒性角膜炎时可予激素静滴及皮质类固醇滴眼液局部点眼，以达到抗炎、抑制变态反应的目的，同时予维生素C等支持治疗，角膜营养剂促进角膜修复。毒液进入眼内，病变波及虹膜睫状体时，在上述处理的基础上还应充分散瞳，以防虹膜粘连。并发蜂毒性白内障时，可待角膜水肿及葡萄膜炎症消退后（一般为3个月后）行白内障摘除术+人工晶状体植入术。病程中出现眼压增高等继发青光眼表现可予降眼压、缩瞳等治疗，保守治疗眼压仍不能控制者，应积极施行眼外引流术，尽量避免因眼压升高导致视神经损伤。若出视神经毒性反应，可考虑大剂量激素冲击治疗3～5 d，避免交感性眼炎的发生，同时予营养神经药物。严重的视神经毒性反应，视神经的损伤若得不到控制，可导致视神经萎缩，则对视力产生不可逆影响。

除上述一般治疗方法外，近年来有一些眼部蜂蛰伤新疗法的临床报告。陈忠飞〔29〕认为蜜蜂蜂尾的毒刺刺进前房内不只有细菌还有霉菌进入前房造成感染，所以抗真菌药物治疗效果明显。葛芳〔10〕以中药清热解毒，祛风消肿，治疗眼睑被蜂蜇伤患者达到了治愈目的，方药用五味解毒饮加减（野菊花、银花、连翘、蒲公英、地丁、天葵子、防风、赤芍、丹皮、车前子、甘草）。陈梅珠等〔11〕根据民间偏方用母乳治疗皮肤蜂螫伤、虫叮咬等，将新鲜母乳点于患眼，结合抗生素滴眼液，效果满意。孙咏梅〔21〕运用蒙医学的原理，采用清瘟热解毒、消炎止痛的疗法获得了良好的效果，患者治疗1周后，结膜充血减轻，角膜水肿减轻。2周后病情稳定，在穿孔伤周围形成云翼，前房结构可见。于伤后2个月行白内障囊摘除术，视力达0.08。随访1个月，病情稳定。覃海明〔22〕用瑞士素高药厂生产的素高捷疗眼膏，改善组织营养、刺激细胞酶和加速组织修复，治愈蜂蜇伤后角膜溃疡5例。

2.7 应注意的事项

解决蜂蛰伤致盲问题的最有效方法是预防，应加强预防蜂螫伤的宣传，在野外作业和户外活动时，要做好防护工作，尽量避开毒蜂出没的地方，避免使用化妆品、香水等有吸引蜂类气味的物品和着装色彩鲜艳的衣服。如遭到蜂或蜂群袭击，应用衣物包裹好身体暴露部位尤其是头颈部，然后往顺风方向跑。一旦被螫伤后要引起重视，用清水或肥皂水进行局部清洗后，迅速到医院进行紧急治疗，不要存在侥幸心理耽误时间，使延误病情，造成严重后果。蜂蜇伤后早期正确治疗，效果明显，因此临床遇到蜂蜇伤的病人，在行眼部检查时要认真仔细，以减少漏诊误诊，避免蛰刺残留，尽早采取适当有效的治疗方法以最大可能地恢复患者视力。

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