食管癌晚期支架置入术并发症的观察及处理

和秀华

云南省丽江市玉龙县人民医院，云南 玉龙 674100

食管癌发病隐匿，60～70%的患者出现进行性吞咽困难时已丧失最佳手术治疗时机，中晚期食管癌绝大部分伴有吞咽梗阻，严重影响病人生活质量。通过介入方法，在病变段食管置入金属覆膜支架，既能立即解决患者的进食问题，其操作又简便安全，在临床越来越得到广泛应用［1］。我院从2009年1月～2011年3月查出食管癌52例，查出时多数已进入中晚期，有2例转至上级医院进行放疗化疗综合治疗，效果比较好，有2例手术治疗效果比较差，16例放弃治疗，32例行支架置入治疗。现对32例支架置入相关的并发症观察及处理分析如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 32例患者中，男30例，女2例，年龄36～84岁，病变在食管上段2例，中段19例，下段11例，其中食管癌术后复发并食管气管瘘1例、食管癌晚期气管食管瘘1例。全组病例支架置入术前吞咽功能分级 (0级进普食;1级进软食;2级进半流汁;3级进流汁;4级进流汁困难)，3级14例，4级16例，进食后呛咳2例。

1.2 支架材料及置入方法 本院都用常州新区佳森医用支架器械有限公司生产的镍钛记忆合金涂膜自扩张式防反流内支架，支架直径18～22mm，长度60～100mm。食管支架长度的选择，一般食道支架长度要超过狭窄病变段上、下缘1～2cm。食道支架直径的选择，根据患者食道情况选择不同直径的支架。在胃镜室内胃镜直视下操作，病人左侧卧位，头稍后仰，开放静脉，根据病情、年龄、氧饱和度静脉推注芬太尼0.025～0.05mg，丙泊芬10～50mg，插入胃镜，见病变狭窄部后从内镜活检通道插入Quantum TTC食道球囊扩张导管缓慢推送，在内镜直视下送至狭窄段合适位置，与按规范准备好的Q.T.D.定量充盈器连接，用液体充盈球囊扩张食道，维持一定压力持续约0.5～1分钟，使食道扩张，食道扩张后拔出食道球囊扩张导管。又从内镜活检通道插入长超滑硬导丝，在胃镜直视下进入胃腔后缓慢拔出胃镜留下超滑导丝，在导丝引导下将支架输送装置放入食道，通过狭窄部位，在支架输送装置旁放入胃镜。放在支架输送装置内的内支架头部要超过狭窄部位1～2cm左右然后释放内支架，退出支架输送装置及导丝。在胃镜直视下如内支架位置不合适可稍作调整，直到正确位置，从胃镜注水管内注入37℃以上的温水100～200ml，观察支架膨胀情况，待内支架恢复原状后退出胃镜，术后常规对症处理。

2 结果

32例中31例一次置入成功，成功率96.87%。有1例在置入后观察位置时由胃镜把支架推入胃内，推注冰水后把支架取出，重新放置成功。术中出现胸痛不适及异物感15例 (46.9%)，支架移位 3例 (9.4%)，呕吐 9例(28.1%)，支架堵塞8例 (25%)，出血5例 (15.6%)。

3 讨论

食管内植入金属覆膜支架已广泛应用于食管良、恶性病变的治疗［2］。但由于操作者的熟练程度、病人体质差异、病变部位以及支架本身的机械刺激等原因，可产生多种不同的并发症。

3.1 胸痛及异物感 支架置入术后出现不同程度的胸骨后疼痛不适，是由于支架膨胀后挤压周围组织所致，无需特殊处理，在术后1周可消失，较剧烈者予以对症止痛治疗［3］。刺激症状及食管异物感会随着进食的改善而逐渐适应消失。本组食管癌术后复发并食管气管瘘1例出现胸痛及食管异物感明显，用止痛药才能缓解。

3.2 呕吐 应观察患者有无恶心、反酸情况。指导患者少食多餐，建立新的饮食习惯:餐后保持坐位或直立体位，进食1～2小时后再取卧位，睡前不进食或睡前半小时站立活动促进胃的排空，睡时床头抬高约15°～30°。适当服用胃动力药物及制酸剂和粘膜保护剂等措施改善呕吐情况。

3.3 支架移位 食管肿块瘢痕的回缩力、支架的自膨弹力、支架与食管壁的磨擦力及支架两端的“喇叭口”是防止支架移位的阻力。容易发生在支架置入时定位不准确、支架膨胀不好和对原发病灶的治疗过程中。支架置入术后要注意定期复查，对于支架膨胀不好者，可使用球囊气管在支架内扩张，即可避免。本组发生支架移位3例，2例及时在内镜下用活检钳上提支架复位，1例在置入后观察位置时由胃镜把支架推入胃内，推注冰水后取出支架再置入。处理上首先注意适应证的选择，梗阻不严重的不必置入支架;适当加长支架和增加直径以增加摩擦力、选择柔顺性较好的支架、释放时把支架中心放于狭窄段中央等能减少移位。

3.4 支架堵塞 主要有二种情况，一为肿瘤发展或组织增生所致再狭窄:多发生在上端。涂膜支架的使用避免了肿瘤组织生长通过支架的网状空隙突入支架造成再狭窄，是肿瘤组织生长超过支架上下口而引起。还有是食管正常蠕动到支架上端受阻，使支架上端和柔软的食管产生切割力，使黏膜受损，久而久之，可造成缺血和组织增生。预防上要重视在支架置入后对原发病灶进行治疗，避免肿瘤组织的进一步生长。处理上可在狭窄段再置入一个支架，上下两支架间压接在2cm比较合适。本组有5例是肿瘤发展及组织增生而梗阻，采用球囊扩张、再置入支架解除再狭窄。二是食物梗阻:有3例由于进食固体食物发生堵塞，采用在胃镜直视下用活检钳一点点取出食物。要嘱患者术后养成细嚼慢咽的进食习惯，进食后最好饮数口温水缓冲支架内膜和防返流膜。

3.5 出血 术后严密观察患者生命体征、面色，如有面色苍白、血压下降、吐血或黑便等应密切观察出血量及性质。多为少量渗血，能自行停止，轻度出血者可给予去甲肾上腺素口服。大出血者应尽快建立静脉通道补充血容量，静脉推注止血药、血管收缩剂。食管内灌注冰盐水，寻找出血相关动脉，球囊导管压迫止血。出血止住后数天病情稳定，当机力断取出支架。本组有3例少量出血自行停止。

4 结论

食管支架置入术，对不宜手术及不愿手术者解除晚期食管癌、贲门癌所致食管梗阻是有效的治疗方法。但要做好术前评估，掌握好适应症，严密观察，正确处理并发症，使该技术更安全有效，提高病人生活质量。

［1］Frimberger E.Expanding spiral:A new type of prosthesis for the palliative treatment of malignant esophageal stenvses［J］.Endeseopy.1983，15(3):213－215.

［2］贾秋红，刘福建，韦爱吕，等.内镜下金属支架置放术治疗晚期食管癌［J］.微创医学，2007，2(5)415—416.

［3］梁秀芬，任炜，余围政，等.食管支架选择应用的临床探讨［J］.介入放射学杂志，2001，10:349.