子宫肌瘤致妊娠子宫扭转1例并文献复习

李 华，熊正爱

(1.重庆市江津区人民医院妇产科，重庆 402260; 2.重庆医科大学附属第二医院妇产科，重庆 400010)

妊娠期子宫扭转少见，研究其临床特点有助于提高认识。妊娠合并子宫肌瘤是较常见的妊娠合并症，发生率为0.3% ～2.6%。近年来，由于晚婚、高龄分娩的增多，其发生率有上升趋势[1]。肌瘤与妊娠相互之间有不良影响，其中最严重的是子宫扭转，在怀孕难能可贵时，合并子宫肌瘤的妊娠患者是否继续妊娠常难以抉择。

1 病例资料

患者女，29岁，因“停经2月，B超发现子宫肌瘤”于2007年4月于我院妇产科就诊。患者为初孕，未作孕前检查，平时月经无异常。停经两月后，患者作常规B超检查发现子宫左侧肌壁间肌瘤(8 cm×7 cm×5 cm)，早孕。来我科咨询是否继续妊娠。考虑患者年龄偏大，并有强烈生育愿望，若先行子宫肌瘤剔除术，则至少1～2年后才能再次妊娠，并有妊娠子宫破裂的风险。向其交待继续妊娠及先行手术两种方案的利弊，建议其继续妊娠，患者同意，嘱患者尽量避免突然转身等活动，并在妊娠期间加强监护。妊娠37+6周时患者因感觉腹压大，影响睡眠及进食，要求剖宫产终止妊娠。患者于2007年1月10日入院待产，入院体格检查示一般情况好，体温36.5℃，心率80次/min，呼吸19次/min，血压124/70 mm Hg，心肺无异常，腹部膨隆，无子宫收缩，子宫体部偏左可扪及巨大包块，约9 cm大小，质硬，无双下肢水肿。产科检查示宫底位于剑突下1横指处，宫高38 cm，腹围112 cm，胎儿头位，胎心140次/min;B超提示单活胎，子宫肌瘤位于宫左侧壁(9 cm×7 cm×6 cm);血常规示血红蛋白110 g/L，血小板322×109/L;凝血功能未见异常。患者于2007年1月22日在硬腰联合麻醉下行腹正中纵切口子宫下段横切口剖宫产术。术中发现子宫足月妊娠大，术野充满增粗、伸长的子宫圆韧带及输卵管;子宫体部左侧壁可见一肌瘤突起，径约10 cm;子宫下段血管丛丰富。避开血管丰富区，行子宫下段横切口，取出一男活婴，体重3 400 g，身长50 cm，Apgar评分均为10分，羊水约400 mL;胎儿娩出后，子宫收缩好，胎盘自然娩出，出血不多，常规缝合子宫切口，仔细检查发现子宫逆时针扭转180度，切口位于子宫后壁下段;将子宫复位，局部注射缩宫素，行子宫肌瘤剔除术，术中出血共计400 mL，术后常规使用抗生素、缩宫素治疗。术后6 d出院，母儿均无异常。出院嘱其注意避孕，随访3年，无特殊异常情况。

2 文献复习

利用计算机检索和人工检索中国期刊全文数据库，收集1999年至2009年6月国内文献报道的各种原因致妊娠期子宫扭转患者114例进行分析。

114例患者均为生育期女性，孕周为10～40+4周。经产妇35例(30.70%)。4例为前次剖宫产。可能的发病原因为子宫肌瘤11例(9.65%);子宫结构异常 58例(50.88%)，其中双子宫43例(74.14%)，纵隔子宫 4例(3.51%)，单角子宫 10例(8.77%)，既往手术造成单侧附件缺失者1例(0.88%);不当活动15例(13.16%)，包括弯腰劳动、横位或臀位内倒转、翻身等;无明显原因30例(26.32%)。合并胎位异常14例(12.28%)，其中双胎4例，横位或臀位10例。

114例患者的临床表现无特异性。80例(70.18%)表现为急性下腹痛;5例(4.39%)仅表现为胎心变快或减慢;1例(0.88%)表现为胎儿脐动脉舒张期血流缺失;18例(15.79%)表现为休克、右下腹痛、肠梗阻、产程无进展、人流失败等;10例(8.77%)无临床表现，仅因其他原因行剖宫产术时发现子宫慢性扭转。42例(36.84%)合并胎盘早剥;术前怀疑子宫扭转7例(6.14%)，主要依据是产程无进展，阴道检查发现顶端呈螺纹状，扪不清宫颈情况。B超均未能提示子宫扭转，全部由手术确诊。

关于结局，4例早期子宫扭转者去除病因或复位后继续妊娠至足月;孕产妇死亡1例;子宫切除20例;胎儿不良结局57例，包括胎儿死亡、新生儿重度窒息。

3 讨论

3.1 妊娠期子宫扭转的临床特点

子宫扭转是指子宫沿长轴旋转超过45度。多数扭转180度左右，但也有扭转60～720度的报道。由于正常情况下子宫有双侧对称的韧带起平衡作用，因此子宫扭转在人类并不常见，牛、猫等动物发生率更高。自1978年以来，关于妊娠期子宫扭转的报道，我国约270例，国外约240例，其中多数为病例报告，我国最大的一个研究样本量为28例，国外仅数例。妊娠期子宫扭转的发病原因并不确切，但多数文献的数据表明:子宫结构异常是一个重要原因，曾有报道称占87.77%[2]，国外报道为66%[3]，本组资料显示为50.88%。值得注意的是，其中有部分为医源性子宫结构异常。子宫肌瘤、附件肿瘤、胎位异常、体位突然改变等都可能是子宫扭转的发病原因。另外，在那些无明显原因的病例中，有些相关因素是不容易确定的，如肠道及膀胱相对位置改变、胎儿活动等。也曾有腹部外伤后发生子宫扭转的报道[4]。一项核磁共振成像(MRI)研究[5]表明，患者剖宫产后峡部愈合不良会导致宫颈长度异常而引起子宫扭转。本组资料中4例患者仅有剖宫产史而无其他明确原因。近年来剖宫产率明显增加，尚需有更多的资料来证明其与子宫扭转的相关性。

妊娠子宫扭转的临床表现多样，甚至可无症状，但多数表现为急性腹痛，容易与阑尾炎、肠梗阻等急腹症相混淆。还有部分病例仅表现为胎动变化或胎心异常。国外有报道[6]，虽然阴道窥诊时可见阴道上段和/或宫颈扭转，但由于该类患者多以急诊产科、剖宫产结束分娩，仅少数无其他临床表现者才有可能在产程进展不好而做阴道检查时发现异常。本组资料中，仅有7例(6.14%)为术前发现，多数病例都做过B超检查，但均未发现子宫扭转。因此，B超等辅助检查几乎不能诊断子宫扭转，且鲜有术前诊断清楚者，多因产科急诊行剖宫产术时发现。但近年有人报道[7]，1例73岁患者的卵巢扭转带动子宫扭转，术前MRI显示宫颈信号明显增强而子宫体没有变化。这是首例子宫扭转的MRI图像改变，提示在高度怀疑妊娠子宫扭转时可考虑用MRI检查证实。

手术的目的主要是解除危及母儿安全的因素，如胎儿宫内窘迫、胎盘早剥等，具体方式依孕周等而定。34周孕以前则有机会将子宫复位后继续妊娠，本组资料中有4例术后继续妊娠最后结局良好。值得注意的是，因手术切口不一定能选在子宫前壁，经常出现无意或无法避免而有意在子宫后壁下段切开取胎儿的情况[8]。因此，一定要注意辨清解剖结构，勿损伤子宫动脉以免发生大出血。另外，复发是一个需要考虑的问题[9]。

妊娠子宫急性扭转会给母儿带来极大的危害。本组资料中36.84%的发生胎盘早剥，胎儿死亡及重度窒息率为50%。但由于剖宫产技术的实施，母亲死亡的并不多，本组资料中有1例，自1960年以来国外文献也仅有1例报道[10]。两病例均由于诊断不清，未能及时手术导致病情恶化而死亡。

3.2 妊娠合并子宫肌瘤的处理

从笔者的个案报道来看，较大的子宫肌瘤也可正常妊娠至足月，虽然发生了子宫扭转，但为慢性的、无症状的，母儿结局均良好。复习文献还发现，子宫肌瘤并非引起妊娠子宫扭转的主要原因。因此笔者认为，较大的子宫肌瘤合并妊娠也可在监测下继续妊娠，尤其是对于那些年龄较大的或既往不易受孕的患者。当然，这可能是以提高剖宫产率、增加妊娠流产率等为代价的[11]。但对于子宫肌瘤在妊娠期导致胎盘早剥、子宫肌瘤红色变性、浆膜下子宫肌瘤扭转、流产等的风险究竟有多大，尚需更进一步研究。

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