我院门诊退药中存在的不合理用药问题

(甘肃省平凉市人民医院，甘肃 平凉 744000)

自2007年5月新的《处方管理办法》实施后，我院高度重视，每月由临床药学室对全院门诊处方进行点评，每位医师的处方合格率公布于当月《医院质量月报》并与个人绩效挂钩，收效显著，全院处方合格率由2007年的62.5%上升至现在的99.2%，退药处方由0.14%下降至0.02%。虽然门诊退药明显减少且其中68.5%为药品不良反应所致，但退药处方反映出需要高度重视合理用药问题。为此就本院由医师和药师原因所致退药问题进行总结分析如下。

1 非正常退药的情况

1.1 溶剂选择不合理

患者，男，45岁，在我院消化科确诊为十二指肠溃疡。护士按医嘱用10%葡萄糖注射液500 mL配制注射用奥美拉唑钠40 mg，因溶液呈淡红色，处方医师与配药护士无法给予正确的解释，患者家属认为是药品质量存在问题而要求立即退药。药房窗口工作人员立即反映至临床药学室，经分析为溶剂选择不合理所致，并立即与处方医师沟通。注射用奥美拉唑钠40 mg应选择0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100 mL溶解，禁止用其他溶剂或其他药物溶解和稀释。因为奥美拉唑的化学结构为硫酰基苯并咪唑，呈弱碱性，在酸性条件下易发生聚合和变色现象，溶剂的量越大，酸性越强，越易变色，所以选择10%葡萄糖注射液500 mL是错误的。经临床药师科学的分析判断，处方医师意识到药学知识欠缺所致失误，立即配合药房工作人员妥善处理了此次非正常退药事件。同时，临床药学室就注射用奥美拉唑钠的正确使用在《药学快讯》中向全院医护人员作了警示。

1.2 未按规定用药

患者，女，24岁，因免疫功能低下易感冒来我院就诊，接诊医生处方为“注射用胸腺肽60 mg+5%葡萄糖注射液250 mL×4，1周2次，静脉滴注”。首次输入约3 min时，患者出现胸闷、气短、颜面潮红、恶心等症状，立即停药;随后出现过敏性休克，经抢救约1 h后，患者心率、血压逐渐恢复正常。笔者也全程参与了本次抢救，所见过敏性休克来势凶猛，危险性极大。注射用胸腺肽的说明书中明确规定:对于过敏体质者，注射前或治疗终止后再用药时，需做皮内敏感试验，阳性反应者禁用。而我院以前未出现过此药的过敏反应，默认了其安全性，用此药不做皮内敏感试验已成常规。针对这种现象，结合本次事件，临床药学室立即发出重视注射用胸腺肽正确使用的说明，纠正了大家对该药过度放心使用的不良习惯，当事医师也主动帮助患者退完剩余药品并赔偿了其他损失。

1.3 药物输注浓度超标

患者，女，46岁，因胃部不适来我院消化科就诊。医嘱予铝碳酸镁咀嚼片，同时因患者胸闷气短，医嘱予注射用丹参800 mg+5%葡萄糖注射液250 mL×5，1次/d。患者第1天输完后出现全身性水肿，但未引起家属的足够重视;第2天再次使用时，患者出现严重的全身性水肿，颜面更明显，胸闷气短加重，立即停药。患者家属认为是过敏反应要求门诊退剩余药品。药师认真审核处方后发现为药物浓度超标所致，立即与处方医师沟通。正确的用法用量是注射用丹参1支(400 mg)+0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500 mL，而此处方实际浓度为规定量的4倍。处方医师认识到自己对非专科用药不够熟悉，处方时未阅读其说明书，教训深刻，愿赔偿患者一切损失;审方药师也意识到自己审方不严，愿分担部分赔偿责任。患者家属对我院医药工作者能主动承认错误的态度给予肯定。

1.4 对用药禁忌缺乏了解

患儿，女，8岁，因牙周炎来我院口腔科就诊后，医嘱予替硝唑片。患儿回家后，其母亲阅读说明书时发现12岁以下儿童禁用本品，立即要求退药。药房无条件退回，并立即反馈处方医师与本科其他人员。

2 造成非正常退药的原因

2.1 部分医师对药品说明书重视不够

药品说明书是具有法律效力的文书，它包涵了药品相关的许多信息。大多数医师对专科用药比较熟悉，对非专科用药则相对陌生，而实际工作中难免会遇到需使用非专科药品的患者。此时医师一定要对药品说明书作全面了解，规范用药，不能以忙为理由而想当然、按常规使用，以避免出现溶剂选择不合理和浓度超标等错误。

2.2 部分药师审核处方能力不够

门诊药房的工作量大，能保质保量地完成每天的工作任务就需要一支高素质的专业队伍。对审方药师而言，必须要有足够的“眼力”才能胜任此项工作。药学工作涉及的知识面广泛，所以药师在实际工作中必须勤学习，不断总结经验，同时还要与临床医护人员多沟通、多交流，逐步提高合理用药的把关能力，避免审方失误造成的不良后果。

3 改进措施

3.1 提升医师合理用药水平

自从执行新的《处方管理办法》后，我院临床药学室坚持每月对门诊处方进行点评，在《医院质量月报》中实名通报每位医师的处方合格率，对各种不合格处方在《药讯》中进行实例分析，从药效学和药动学方面给予科学的讲解，使医师对此有更直观的了解;对病区或门诊出现的有潜在危险的不合理用药现象即时在《药事快讯》中给予警示;不定期地邀请上级医院的药学专家开展合理用药讲座;每年由药剂科组织进行两次全院医师合理用药相关考试;由质控科每季度通报存在不合理用药现象的科室和个人。通过以上方式，提升了我院临床合理用药水平。

3.2 提高药师审方能力

新的《处方管理办法》不仅对广大医师处方行为进行了严格的规定，同时对药师的专业水平提出了更高的要求。药师仅有良好的服务态度和工作热情已不能满足当前工作的要求，必须加强业务学习，不断提高专业水平。针对门诊处方特点，由临床药学室的工作人员每周负责门诊窗口人员的业务学习，其主要内容有时辰药理学、各类药物常见的不良反应、特殊人群的药物使用、对溶剂有特别要求的药物汇总、常见的配伍禁忌、同类药物之间药理作用的比较等。同时要求药师坚持边干边自学，每季度进行专业考试，其成绩记入年终考核。此项工作常抓不懈，药师审方能力大有提高。

4 结语

药品的特殊性质决定了患者只能被动消费，但当被动消费不能满足或超出患者的真正需求时，退药现象必然会产生[1]。综合分析我院退药原因后发现，药品不良反应的发生占相当大的比例。因此应积极做好药品不良反应信息登记工作，并及时反馈给医生，以利合理用药、安全用药。此外，处方医师和审方药师的专业素质及责任心与合理用药有很大的关系，所以，提高医药工作者的综合素质是永恒的课题。

[1]刘玉君，丁海燕，姜思通.3 657张门诊退药处方分析[J].中国药业，2008，17(10):57.