超早期小骨窗开颅手术治疗高血压基底节区脑出血疗效分析

唐建勋

（广西全州县人民医院神经外科，广西 全州 541500）

高血压性脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）在我国发生率很高，占所有脑出血的60%～80%，基底节区最常见的HICH发生部位，约占HICH的70%[1]，其特点是出血量较大且常破入脑室，一旦出现意识障碍加深或脑疝迹象者应尽快手术治疗。我院自2006年5月至2011年1月采用超早期颞部小骨窗开颅手术治疗高血压性基底节区脑出血41例，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组41例，男24例，女17例年龄36～75岁，平均52.5岁。均有明确高血压病史，最短3年，最长28年，平均15年，诊断均符合第四届全国脑血管病学术会议制定的HICH标准[2]。合并冠心病史6例，糖尿病史8例。术前患者均有不同程度偏瘫，一侧瞳孔散大10例，双侧瞳孔散大4例，癫痫发作5例。格拉斯哥（GOS）评分：6分以下8例，6～8分24例，9～12分9例。所有患者术前均行头颅CT检查，示血肿位于基底节区者35例，破入脑室者6例。出血量参照多田氏公式计算，本组血肿量30～50mL者19例，51～70mL者15例，70mL以上者7例。

1.2 手术方法

本组患者均在出血后7h内行血肿清除手术。行气管插管全麻，根据CT影像指导选择血肿最大、最靠近皮质层面，作血肿中心投影点标记，取颞部作一纵行头皮直切口，长4～5cm。乳突牵开器牵开皮肤、肌肉，颅骨钻孔并用咬骨钳咬除颅骨扩大骨窗至直径约3.0cm。硬脑膜“十”字形切开并悬吊，常规于颞上回或颞中回处电凝并切开长约1.5～2.0cm皮层，微型吸引器与窄脑压板配合双极电凝使用，自浅入深直达血肿腔内，术中注意避开大血管及其分支和重要功能区，先低吸力缓缓析除血肿周边，再处理中心质硬血块，血肿壁粘连紧密的血块不必强行清除。操作得当一般无活动性出血，如有周边微小渗血以明胶海绵或止血纱布贴敷，豆状核-纹状体动脉的可见出血可用低电流电凝止血。术毕于血肿腔内留置多孔引流管，止血满意后逐层缝合、关闭切口。血肿破入脑室且血肿量较大者，先行侧脑室外置管引流。

1.3 术后处理

术后患者入ICU病房严密监护，注意观察生命体征变化。控制血压，防止过高或过低，过高容易引发再出血，过低则脑灌注不足。适当使用镇静剂，保持呼吸道通畅，必要时采用呼吸机辅助呼吸。脱水控制颅内压，防止过高而导致继发性损害。其他措施如加强营养支持、脑神经细胞保护、预防脑血管痉挛和应激性溃疡等，病情稳定后早期进行语言、肢体功能恢复锻炼。

2 结 果

本组41例患者，无1例术中死亡，均于术后24h内行头颅CT复查，显示血肿完全清除24例，血肿清除在80%以上17例。术前采取经侧脑室置管引流4例，术后头颅CT复查脑室内出血引流完全。本组死亡4例，1例死于再出血引起的脑疝，2例死于肺部感染合并严重水电解质紊乱，1例死于多器官功能衰竭。

除去死亡病例，所有患者均获得3个月以上随访，术后恢复根据日常生活能力（Activities of daily living，ADL）分级：Ⅰ级为完全恢复社会和家庭日常生活能力；Ⅱ级为可独立生活并能恢复部分社会生活；Ⅲ级为日常生活需人帮助，扶拐行走；Ⅳ级为保持意识但卧床不起，日常生活需人帮助；Ⅴ级为植物生存状态。本组恢复达Ⅰ级者8例，Ⅱ级者20例，Ⅲ级者6例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例。

3 讨 论

HICH是一种发生率和死亡率均较高的脑血管疾病，幸存者也常留下不同程度神经功能障碍，严重威胁着人们的健康。HICH出血部位以基底节区最为常见，患者发病后20～30min即可形成血肿，1～2h达到高峰，6～7h血肿周围逐渐出现血清渗出，血肿引起的脑局部血流量减少及压迫周围脑组织可导致受损脑组织释放血管活性胺等有害物质，血脑屏障通透性提高，引发脑水肿，血肿周围及远隔区域继发性缺血损害与脑血肿存在密切关联，而且随着时间的延长，这种继发性损害不断加重，甚至导致恶性循环。

HICH手术治疗的目的是清除血肿、降低颅内压、减轻并预防出血后的继发性病理变化，是受损神经尽可能得到恢复，扭转危及生命的恶性循环，最大限度促进患者神经功能的恢复。目前HICH的治疗方法主要有常规骨瓣开颅血肿清除术、微创钻孔引流术及小骨窗开颅血肿清除术，常规骨瓣开颅血肿清除术由于创伤大、耗时长等缺点仅用于出血量大、中线位移严重或形成脑疝需去骨瓣减压者，微创钻孔引流术操作简便，缺点是存在一定盲目性、容易损伤正常血管组织，难以处理破裂血管。小骨窗开颅手术创伤较小、操作简单，可开颅后迅速直达血肿腔并直视下清除，适用于大部分HICH患者[3]，李忠民等[4]认为即使出血量较大且并发脑疝的病例行小骨窗手术也可取得较好效果，对于出血量大、脑水肿不明显，术前出现脑疝早期症状者也可选择此术式。本组中部分出血量较大患者采用小骨窗开颅手术治疗疗效满意，可能是由于病因为血肿占位效应，术后血肿清除、缓解占位效应并降低颅内压后产生的效果。

小骨窗开颅手术的优点是：①开颅简单，并能经颞上回或颞中回迅速直达血肿腔，缩短手术距离及操作时间；②血肿清除完全，清除血肿过程能很好暴露出血点及血管，止血确切，操作得当一般不会发生活动性出血，避免微创钻孔引流无法止血、血肿清除不完全的缺点；③小骨窗避免了脑皮层过度牵拉，术中脑组织损伤小、引起水肿轻，减小机体内环境影响，加快恢复，提高术后生存质量；④无需颅骨修补，避免再次手术对患者的打击，并降低经济负担。

过去对于HICH手术时机选择争议较大，根据时间窗可分为超早期手术（脑出血后7h内）、早期手术（7～24h）及延期手术（24h后），主张延期手术者认为基底节区出血24～48h后血肿与周围脑组织多形成界限，破裂血管基本闭合，部分血肿也逐渐开始液化，此时手术利于清除血肿和止血，对脑组织损害较小[5]。但近年来越来越多学者倾向于超早期即发病后7h最好是6h内手术，理由是超早期清除血肿并缓解血肿对脑组织压迫，有助于阻断恶性循环、减低半暗带区神经细胞损伤、保护残存的神经功能。越来越多的临床报道[6,7]超早期小骨窗手术均取得较为理想的效果，有效降低病死率及提高术后患者生存质量。本组41例超早期手术治疗，死亡率9.8%，存活者预后较良好。

超早期小骨窗手术应首先掌握好手术指征，术中操作轻柔、娴熟，部分粘连严重者不必强行清除，以免引发不可控制出血，注意控制血压和颅内压，术后血压不稳是引起再出血的主要因素，对于控制性降压者，术后应及时将血压回升至正常水平，预防脑灌注不足，必要时还应尽早行气管切开给予机械辅助通气。

总之，只要术前定位精确、术中操作缜密、术后精心护理，超早期小骨窗开颅手术可取得满意效果，并可作为高血压基底节区脑出血较理想的术式临床推广。

[1] Hsieh PC,Cho DY,Lee Wym,et al.Endoscopic evaation of putaminal hemorrhage:how to improve the efficiency of hematoma wvacuation[J].Surg Neurol,2005,64(2):147-153.

[2] 全国第四届脑血管学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

[3] 姜海涛,王兵,谢江涛.骨瓣开颅和小骨窗开颅治疗高血压基底节区脑出血的对比研究[J].陕西医学杂志,2011,40(6):685-687.

[4] 李忠民,耿凤阳,朱建新,等.小骨窗开颅显微手术治疗高血压基底节区脑出血并发脑疝80例[J].山东医药,2008,48(44):71-72.

[5] 易勇,淡冰,陈犇.超早期小骨窗开颅治疗基底节区高血压脑出血[J].临床误诊误治,2010,23(8):763-764.

[6] 刘诤,王峰,孙涛,等.超早期小骨窗经侧裂-岛叶入路治疗高血压基底节区脑出血[J].天津医药,2010,38(12):1041-1043.

[7] 高亚峰,常奎,徐敬斌,等.超早期小骨窗手术治疗基底节区脑出血[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2010,23(1):34-36.