40例胸腔积液患者的病因诊断分析

牟树丰

（吉林省白城市医院，吉林 白城 137000）

胸腔积液临床较为常见，病因诊断决定着患者的治疗和预后。为提高胸腔积液的诊断和鉴别诊断水平，作者回顾分析40例胸腔积液患者的临床资料，以对该类患者作出准确的诊断和治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将吉林省白城市医院最近收治的40例胸腔积液患者作为研究对象。其中，男性29例，女性11例，年龄在14～81岁之间，平均42.4岁。从胸腔积液发生部位看，右侧20例，左侧14例，双侧6例；从积液量来看，大量者10例，中等量者24例，少量者6例。

1.2 方法

通过临床表现、影像学检查、胸腔积液和血清学实验室检查、胸膜活检或临床试验性治疗并随诊1～3月确诊良性胸腔积液。恶性胸腔积液均经痰或胸水细胞学检查、纤维支气管镜取材、淋巴结及肿瘤手术切除标本病理学或胸水及血清肿瘤相关抗原如CEA等同时显著增高并随访，临床经过符合肿瘤诊断。

2 结 果

2.1 病因分类及其分布

良性胸腔积液27例，其中结核性15例，肺部感染（含肺炎）8例，外伤性3例，心功能不全1例。恶性胸腔积液13例，其中原发性支气管肺癌7例（腺癌4例，鳞癌2例，小细胞癌1例），乳腺癌2例，食管癌2例，肝癌1例，胸膜间皮瘤1例。

2.2 实验室检查结果

良性胸腔积液抽液，黄色胸腔积液22例，血性胸腔积液4例。恶性胸腔积液抽液首次穿刺即为血性8例，先为黄色后转为血性5例。经胸水常规、生化等检查符合渗出液35例，符合漏出液5例。

部分良恶性胸腔积液患者同时进行胸腔积液及血清CEA测定，恶性组血清及胸腔积液CEA水平较良性组显著增高（P＜0.01），恶性组血清及胸腔积液CEA比值亦比良性组为高（P＜0.05）。

3 讨 论

本组胸腔积液的主要原因是结核、肿瘤和肺部感染。恶性胸腔积液是肿瘤患者最早就诊的症状，多数病例通过病史和体征可提示初步诊断，如老年患者无原因出现迅速增长的胸腔积液，伴消瘦、胸痛而无感染表现，首先应考虑恶性胸腔积液。X线检查大量胸腔积液而纵隔移位不明显时应警惕，抽液呈血性或由黄色转为血性、抽液后可见肺内肿块、肺不张时应及早进行胸部CT检查，这有助于发现原发肿瘤位置，对进一步确诊有重要意义。因此，应将CT检查列为这类患者健康检查的常规项目。

本组资料显示，胸腔积液CEA含量、血清CEA含量的明显增高对诊断恶性胸腔积液有重要的临床意义。CEA检测简便易行，多年来临床上广泛应用，已作为鉴别良恶性胸液的首选项目之一。CEA是多种瘤体标记物，其分子量较大，在胸液中形成后不易进入血循环。同时，CEA的破坏在肝脏进行，故胸腔积液中CEA＞20μg/L或胸腔积液CEA/血清CEA＞l时，提示为恶性胸腔积液，敏感度为91%。，特异度为92%；胸腔积液CEA＞55μg/L时，特异度达98%[1]。此外，胸腔积液CEA测定也有助于胸膜间皮瘤与胸膜转移癌，尤其是肺癌胸膜转移所致恶性胸腔积液的鉴别。

近年来，不断有胸腔积液多种肿瘤标记物联合检测用于良恶性胸腔积液鉴别诊断的报告，如细胞角质片断抗原21-l、神经元特异性烯醇化酶[2]、糖链抗原50[3]、糖链抗原153[4]含量和端粒酶活性[5]等，对恶性胸腔积液均具有较高的特异性和敏感性，但临床上仍以CEA占主导地位，且这些研究均与CEA检测联合应用。

对细胞学阴性的可疑恶性胸腔积液者，胸腔积液CEA含量明显增高，对临床诊断很有价值。但自胸腔积液中查到癌细胞或取得组织学诊断仍是恶性胸腔积液的金标准。

本组恶性胸腔积液患者中，以来源于肺癌者最多，其次为乳腺癌和食管癌。胸膜间皮瘤病理诊断有一定的难度，由于间皮的多潜能分化功能致使恶性间皮瘤细胞形态表现个一，在光镜下与胸膜转移性腺癌、反应性间皮细胞及其他梭形细胞肿瘤不易鉴别，给临床和病理诊断工作带来困难。近年对胸膜间皮瘤认识水平己有提高，且免疫组化技术的应用，使诊断水平有了很大进步。

结核性胸膜炎在良性胸膜积液中占绝大多数，其诊断多依靠临床表现、胸腔积液分析和治疗反应，有微生物学和病理学证据者不多。不少单位开展胸腔积液腺苷脱氨酶（ADA）测定，对结核性胸腔积液的诊断有重要的辅助价值。文献指出，胸腔积液ADA测定对结核性胸膜炎有较高的敏感性和特异性，均列为常规检查项目[6]。此外，还应注意其他病原体引起的胸腔积液，如病毒性胸膜炎和肺炎支原体感染，临床上若不注意观察鉴别，往往给诊断结核性胸膜炎以误治。病毒性胸膜炎常急性起病，之前可有咽痛等上感症状，发热伴有明显的胸痛，胸水增多时胸痛不减轻，胸水形成较快，且短时间内易形成胸膜粘连、积液分房和包裹，但治疗后胸水吸收也较迅速，病程有自限性，2周左右症状缓解。由于病毒分离及血清学诊断未常规开展，不典型病例诊断较为困难，极易误诊为结核性胸腔积液，因其自限性症状好转，往往误认为抗结核有效而一治到底。肺炎支原体感染致胸膜炎主要见于儿科患者。

[1] 薛立福.恶性胸腔积液检测方法及评价[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(1):18-19.

[2] 秦建文,张力,张金铭,等.肿瘤标记物在恶性胸液中的诊断价值[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(10):616-617.

[3] 刘霞秋,陈余清.胸液类抗原50癌胚抗原铁蛋白联合检测的临床价值[J].中华结核和呼吸杂志,1997,20(1):60-61.

[4] 刘运秋,林江涛.糖链抗原153与癌胚抗原测定对良恶性胸腔积液的诊断价值[J].中华结核和呼吸杂志,2003,26(8):508-509.

[5] 杨志仁,谢灿茂.胸腔积液端粒酶和癌胚抗原测定对良恶性胸腔积液诊断价值对比研究[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(4):201-203.

[6] 孙永昌,王广发,胡红,等.北京市部分医院胸腔积液诊断状况调查[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(2):124-125.