尿微量蛋白检测项目的临床选择和评价

2011-02-10苏洁平李少鹏

中国实验诊断学 2011年9期

宋丁,苏洁平,李少鹏,杨柳

(1.吉林大学中日联谊医院,吉林长春 130033;2.长春市中心医院）

尿微量蛋白指用日常检验尿蛋白的方法不能发现而需用高度灵敏而特异的方法才能检出的尿中所含的少量蛋白。其种类很多,大多数属血浆的固有成分,如白蛋白、免疫球蛋白和微球蛋白等,也有肾小管产生的膜蛋白和某些疾病产生的蛋白等。各医院常根据需要,选定需检查的蛋白种类。有的只查白蛋白,以反映肾小球功能;多数加查能反映肾小管功能的β2微球蛋白;还有的查更多种类的蛋白,以便更细致地判断肾脏功能和发现某些其他疾病。各院采用的多为免疫学方法,如酶联免疫吸附法,放射免疫法或免疫电泳法等。其他更精密的方法,如高效液相层析、毛细管电泳、质谱等,因需要较高级的设备,故临床上较少应用。

1 适用于检测肾小球功能状态的尿微量蛋白

1.1 白蛋白分子量66.5 KD,是必检的一项尿微量蛋白,临床上常用免疫比浊法进行检测。正常情况下,它是被肾小球基底膜机械和电子屏障阻留于肾小球血管内,难以随原尿滤至肾小球囊,即便有少量滤出,也几乎全被肾近曲小管吸收,余量不超过30 mg/L。如超过这一标准,提示肾小球损害。如仅有尿微量白蛋白升高,提示肾小球病变较轻。因为临床上很少出现因血浆白蛋白超过肾阈而致尿中微量白蛋白出现假阳性的情况,所以其特异性较高。但解释尿微量白蛋白阳性的结果时,应考虑到某些生理因素,如寒冷、体位不当和剧烈运动所致之生理性尿微量白蛋白阳性。临床上这种仅有尿微量白蛋白升高的情况,属选择性蛋白尿。

1.2 免疫球蛋白通常分别检验尿中的IgG、IgA和IgM,它们的分子量远大于白蛋白,易被阻留于血管内,所以尿中的参考值较低,用酶联免疫吸附法检查,参考值分别为IgG＜3 ng/24 h,IgA＜1 ng/24 h,正常情况下IgM不出现于尿中,如有检出,说明肾小球病变较重。尿微量白蛋白升高,同时有一种或多种免疫球蛋白升高,属非选择性蛋白尿,提示除肾小球受损外,肾小管亦被累及,可见于肾移植后的急性排斥反应、过敏性紫癜、骨髓瘤、肝肾综合征、红斑狼疮、干燥综合征、糖尿病肾病和肾小动脉硬化等。

尿中的IgA除自肾小球滤出的血清型IgA单体外,还有附着于肾小管上皮细胞表面的分泌型IgA二聚体。尿中IgA升高除提示肾小球病变外,还提示肾间质病变,且有趋于慢性的倾向。

1.3 尿转铁蛋白分子量约76 KD,主要在肝内合成。临床上采用免疫比浊法测定,参考值为0.01-5.00 mg/L。它的升高也反映肾小球病变。而且对监测糖尿病患者是否已出现肾损害较尿微量白蛋白更为敏感。

2 适用于检测肾小管功能状态的尿微量蛋白

包括β2微球蛋白、α 1微球蛋白、视黄醇结合蛋白等。它们的分子量分别是11.8 KD,26.1 KD和22.2 KD。因为分子量小,较易通过肾小球基底膜机械屏障,滤出后几乎全部被肾小管回吸,基本不出现于尿中。如尿中含量增高,提示肾小管病变。

2.1 β2微球蛋白主要由以淋巴细胞为主的各种有核细胞产生,受控于I类人白细胞抗原(HLA I）。广泛存在于多种体液中,当血中β2微球蛋白流经肾小球时,几乎全部被滤入肾小球囊,随即被近曲小管全部吸收分解。它的血清浓度约为1-2 mg/L;以放射免疫法测定,尿含量参考值不高于0.3 mg/L或以尿肌酐校正为低于0.2 mg/g肌酐。它是经典肾小管标志蛋白,可直接反映肾小管功能状态。β2微球蛋白升高可见于肾毒性药物或重金属中毒引起的近曲小管损伤,肾本身的疾病如间质性肾炎、慢性肾小球肾炎,肾病综合征也是β2微球蛋白升高的常见病。非原发于肾脏的病变,如糖尿病、妊娠高血压、原发性高血压引起的肾硬化,红斑狼疮等病累及肾小管时,β2微球蛋白也升高。观察尿微量白蛋白和β2微球蛋白的比值,可了解肾脏受损部位,如比值高于1,000,提示原发性肾小球病变;如其低于40,则为肾小管病变。

β2微球蛋白提示肾小管病变虽然敏感,但可受肾外病变和血中浓度的影响。如慢性肝病可因肝内淋巴细胞浸润,肝细胞受病毒攻击以致β2微球蛋白

升高,而肾小管不一定受损。又如,胃淋巴瘤,淋巴细胞性白血病,T细胞淋巴瘤等也可使其升高。尿中β2微球蛋白量受血中浓度的影响,如血中浓度超过5 mg/L时,由肾小球滤出的量超过近曲小管的最大吸收能力,尿中也会出现β2微球蛋白阳性,但肾小管不一定准有病变。遇到此种情况,可查α 1微球蛋白或视黄醇结合蛋白,因二者基本不受血中浓度的影响。

2.2 α 1微球蛋白主要由肝细胞和淋巴细胞产生,其临床意义与β2微球蛋白一致,但较之更敏感,这是因为它在酸性尿中较β2微球蛋白稳定,它除受少数肝病的影响外,不受其他疾病和尿路感染的影响。以免疫比浊法测定,成人尿中α 1微球蛋白的参考值＜6 mg/L,其血清游离浓度为10-30 mg/L。

2.3 视黄醇结合蛋白主要在肝脏合成后入血,自肾小球滤过,大部分被近曲小管吸收分解,一小部分随尿排出。采用酶联免疫吸附法测定,尿中参考值为＜300 μ g/L。其临床意义同β2微球蛋白,但在酸性尿中较为稳定;影响其血中浓度的因素很少,只有当肾功能衰竭时,血中浓度才有所升高,故不致因血中浓度的波动而影响尿排出量。

2.4 N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG）分子量140 KD,是人体内广泛存在且较重要的一种溶酶体水解酶,主要来源于肾近曲小管上皮细胞。以速率法测定,尿中参考值为 2.0-20.0 IU/L。NAG对于监测肾移植后抗排斥用的环孢素的肾毒性作用颇有价值。对观察糖尿病肾损伤也颇有价值。

2.5 γ-谷氨酸转换酶(γ-GT）分子量约140 KD,它是直接由肾小管分泌入尿的溶酶体酸性水解酶,而不是由肾小球滤出的。γ-GT广泛存在于人体各组织中,以肾、肝、胰等组织含量最高。采用酶学速率法检测,其尿中参考值为3-3.7 U/mmol肌酐或18-37 U/g肌酐。它能准确反映近曲小管的微细病变,尿γ-GT在肾小管间质仅结构上受损而并无炎症反应时排出不明显增加。尿γ-GT升高见于肾脏的药物和重金属中毒、急性肾小球肾炎、肾病综合征等。多囊肾时,因肾小管发育不全,尿中γ-GT降低。

2.6 尿微量TH蛋白即Tamm-Horsfall蛋白,是肾小管亨利氏袢升支后段和远曲小管合成和分泌的一种糖蛋白。在尿中呈胶质状态,是构成管型和结石的基质,可促进氯的主动转运,与尿液稀释有关。它还可调节IL-1、IL-2和TNF的含量和生物活性。大肠杆菌被它包被后,可利于巨噬细胞发挥吞噬作用。它的分子量约为70 KD,尿中含量相当稳定,参考值约为29.79-43.94 mg/24 h尿或随意一次尿的含量8.42-14.74 mg/g肌酐。降低见于慢性肾功能不全、返流性肾病和多囊肾。急性肾盂肾炎尿TH蛋白排出量正常,而慢性肾盂肾炎时则降低,据此可以鉴别急慢性肾盂肾炎。在上泌尿路梗阻时和碎石术后二、三日内,尿TH蛋白增加。

3 用于反映肾外病变的尿微量蛋白

3.1 尿肌红蛋白肌红蛋白本质是亚铁血红蛋白,分子量16-17.5 KD,实验室采用酶联免疫吸附法测定,正常参考值＜4 mg/L。心肌梗死早期,血和尿中的肌血蛋白含量皆升高。值得注意的是,尿中肌红蛋白受横纹肌损伤的影响,解释时应考虑到这一点。

3.2 尿本周蛋白(BJP）又名凝溶蛋白,其本质是构成免疫球蛋白的轻链,可以单体或二聚体形式存在,其分子量为22 KD或44 KD,分为k型和λ型。实验室检查多用琼脂糖凝胶电泳法。正常人尿中查不出BJP,如出现,尤其是λ高于k时,提示多发性骨髓瘤的可能。本周蛋白升高可见于多种疾病,在多发性骨髓瘤病人约50-70%呈阳性,在原发性巨球蛋白血症、良性单克隆球蛋白血症、淀粉样变和轻链皮肤病患者中,其阳性率分别是 16-25%、20%、92%和50%。尿本周蛋白升高常提示肾功能已有明显改变。

以上提到的几种尿微量蛋白是临床医生常遇到的,但并非都是常规必检项目。关于尿微量蛋白检查,临床医生常提到几个问题,解释如下:

(1）尿常规检验蛋白阳性,还有无必要检查尿微量蛋白?

答:除不必要再检查微量白蛋白外,还需要查其他微量蛋白。这是因为,尿常规中检出的蛋白主要是白蛋白,对其他蛋白不敏感。

(2）尿常规检查潜血阳性,是否还需要再查尿中微量肌红蛋白?

答:需要。因为常规检查用的是过氧化物反应,血红蛋白和肌红蛋白同样显色,不能辨别二者。所以需用敏感而特异的检出肌红蛋白的方法,以免延误心肌梗死的诊断。

(3）尿β2微球蛋白阳性,是否还需要查α 1微球蛋白或视黄醇结合蛋白?

答:需要。因为后二者极少受血清浓度升高的影响。

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