支气管镜在老年肺癌诊断中的作用(附2341例分析）

柴 艳,谭九峰,苏显扬,陈丹峰

(1.吉林省肿瘤医院内镜科,吉林 长春 130012;2.吉林大学中日联谊医院）

肺癌目前是全世界癌症死因的第一名,发病率和死亡率呈上升趋势,而随着生活水平的提高、寿命的延长,肺癌在老年人中的发病率也呈上升趋势。目前支气管镜已广泛应用于临床,它是支气管肺癌诊断的重要方法之一,特别是在肺部肿块的诊断、鉴别诊断中具有不可替代的作用。本文就我院1992年4月-2010年12月经支气管镜检查确诊的老年肺癌病例资料共2341例作回顾性分析,以探讨肺癌支气管镜下特征及其临床特点,现汇报如下:

1 材料与方法

1.1 一般资料本组病例均为门诊或住院患者,总数2341例,年龄 60-88岁不等,其中60-69岁 1756例,70-79岁468例,80岁以上117例。平均69.9岁;其中男性1834例,女性507例,男女比例为3.62∶1。本组患者均采用支气管镜检查,经活检、刷检、穿刺确诊。临床分期参照美国联合癌症委员会和UICC于2002年制订的TNM分期标准。

1.2 临床资料

1.2.1 受检时间:从出现症状到接受支气管镜检查＜3个月者1527例,≥3个月814例。X线及 CT等影像学表现:肺部肿块1746例,肺不张197例,肺门影增大169例,空洞75例,炎症102例,纵隔占位52例。

1.2.2 患者的临床表现以咳嗽、咳痰最常见(1657例）、呼吸困难(291例）、咯血(185例）、胸痛(194例）,呼吸系统以外的症状包括声嘶137例、反应迟钝13例、进食梗阻25例、乏力47例、锁骨上淋巴结肿大173例以及头面部水肿127例。

1.3 检查方法

全部患者均采用OLYMPUS BF1T30纤维支气管镜和PENTAX 1830BF2电子支气管镜。无气管镜检查禁忌证,术前准备:术前禁饮禁食6 h-8 h,口腔有义齿者应在术前取下,然后应用利多卡因对鼻腔及咽喉麻醉,反复3-5次,共约15 min,绝大多数采用经鼻进镜,先检查健侧支气管,后检查患侧支气管,发现病灶后进行活检、刷检;若未发现病变,则根据胸CT提示,于病变部位进行经支气管肺活检、刷检、穿刺及肺泡灌洗,送检病理学及细胞学。操作过程中,给予患者心电监护,并密切观察其反应。

2 结果

2.1 病变部位分布主气管23例(0.98%）,隆突47例(2.01%）,右主支气管362例(15.46%）,右肺上叶239例(10.21%）,右中间支气管 405例(21.91%）,右肺中叶161例(6.88%）,右肺下叶157例(6.71%）;左主支气管398例(17.0%）,左肺上叶341例(14.57%）,左肺下叶248例(10.59%）

2.2 病理组织学及细胞学本组病例中鳞癌1191例(50.88%）,小细胞癌 522例(22.30%）,腺癌233例(9.95%）,腺鳞癌23例(0.98%）,未分型 360例(15.38%）其他类型12例(0.51%）。

2.3 支气管镜下表现(1）管内增生型 1056例(45.11%）;(2）管壁浸润型605例(25.84%）,其中小细胞癌387例,占该类型的63.97%(387/605）;(3）增生伴浸润型219例(9.36%）;(4）间接表现284例(12.13%）,包括管腔狭窄或外压,黏膜红肿增生,出血,间嵴增宽等;(5）镜下未见异常病例 177例(7.56%）。

3 讨论

肺癌发病率正在逐年上升,1990年统计,肺癌已是世界上最常见的癌症,其中58%发生在发达国家。全世界肺癌新发病例1990年为103.7万,2000年增至120万。我国“国家癌症控制策略研究报告”中发布的最新警示:肺癌是我国的第一大癌症,也是近年来增长幅度最大的肿瘤之一,目前有多种研究表明肺癌患者年龄分布以60-80岁居多,提示肺癌好发年老者,其发病率在多数国家有明显增高趋势,癌症死亡中肺癌已是男性的第一死亡原因,在女性为第三死亡原因。众多肺癌资料表明吸烟对人体危害极大,无论男性还是女性,肺癌的发生与吸烟均密切相关,被动吸烟是女性肺癌发生的重要原因,且女性肺癌总数及发病率的增高幅度均高于男性[1],在吸烟致病死亡的疾病中,肺癌占第一位[2、3]。对于肺癌患者早期临床症状、体征都不是十分明显,因为肺癌发病隐匿,症状不典型,肺实质感觉神经末梢不发达,肿瘤生长达一定程度才有症状,所以早期不易发现;尤其是老年人,因其患有基础疾病,一定程度上掩盖了肺癌的症状及体征。临床中一般主要以两种方式发现肺癌患者,一类是出现明显症状,如以咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、胸痛,以及呼吸系统以外的症状等;第二类是体检发现。有明显症状的病人80%属于晚期,而体检发现的肺癌大部分都是早期,病人没有症状。本组资料显示,老年肺癌患者发现时多数分期较晚,并且相对症状较重。

支气管镜下肺癌的表现各异,主要有管内新生物增生、管壁浸润、增生伴浸润、黏膜充血、外压狭窄、出血、未见异常等。镜下病灶的表现不同,与不同病理类型肺癌的生长方式不同相关,本组2/3的患者镜下表现为直接征象,即管壁浸润性改变和管内增生性改变,直接征象较间接征象更容易经活检取材获得阳性结果。间接征象包括黏膜充血、肥厚,开口狭窄等。气管镜下见鳞癌好发于段以上的大支气管,表现为肿瘤呈菜花样或息肉样向管腔内生长,边界清楚;而小细胞癌、腺癌表现为肿瘤沿管壁浸润性生长,边界不清,常伴黏膜充血肿胀、糜烂溃疡,镜下多见管腔黏膜高低不平,软骨环不清,黏膜皱襞消失。从肿瘤在气管镜下的生长特征可大致估计其细胞学分型,对临床治疗有一定的指导性意义[4];镜下未见异常者,通过盲刷有时也可获得细胞学阳性结果。

目前支气管镜已广泛应用于临床,并且成为诊断肺癌的重要方法,但是在实际临床操作中往往存在病理假阴性的情况,对于肺癌取材检出率的影响因素主要有肿瘤本身的因素,如肿瘤表面覆盖厚白苔或坏死组织,以及病灶小未能充分暴露癌组织;取材技巧方面的影响也不容忽视,如钳夹用力旋扭、细胞刷反复涂抹或用力过大,使癌细胞变形甚至溶解,都可能造成阴性结果;最后镜检医生与病理科医生需要进行良好的沟通,因为内镜医生对病变的识别能力以及刷片技术操作水平,以及病理医生对细胞学的诊断经验存在差异等因素也易造成漏诊。现阶段诊断及检出技术发展迅猛,应逐渐引进新型技术应用于临床,比如利用先进的分子生物学技术作为辅助手段应用在支气管镜标本的常规病理检查中[5],这都有利于提高检出率;镜下未见异常者,术前详细阅读CT片,可有效提高盲刷阳性率。

对于肺癌的治疗通常是采用手术切除,它适合于大部分的早期患者,手术切除已证明可以彻底治愈肺癌。关于肺癌的新型治疗方法在近年也有较快发展。新兴起的学科中,介入治疗是其一个重要组成部分,经镜下介入治疗肺癌愈来愈受到临床医生的重视。以氩气刀治疗来说,其是近几年来在临床应用的新一代高频电刀,氩气刀能在组织损伤最小的前提下实现快速切割和止血,很少烟雾异味,止血效果较好。氩气刀不用直接接触组织,因为APC只能穿透组织几毫米,更适合于气道浅表、广泛的病变[6]。而光动力学治疗(photodynamic therapy,PDT）肺癌也发展较为迅速,其原理是全身给予光敏剂,该类药物具有亲肿瘤特性而在瘤体内聚集,一定时间后用特定波长的光激发,引起光毒反应,最终导致肿瘤细胞凋亡。PDT技术自80年代被应用于治疗肺癌,目前国外报道其具有较高的有效率。

综上所述,肺癌是老年人发病率较高的一种恶性肿瘤,治疗效果关键在于早期诊断,早期治疗,确诊主要依靠气管镜检查并取材。气管镜对于肺癌的诊断和治疗具有广阔前景。

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