超声引导下肝脏粗针穿刺活检108例病理诊断分析

杨秀丽

（朝阳县医院病理科，辽宁 朝阳 122000）

随着超声影像技术的发展，超声引导下粗针穿刺活检（needle core biopsy，NCB）技术在肝脏疾病诊断中的作用越来越重要。由于材料相对有限，病理科对粗针穿刺活检标本的诊断往往会给临床发出错误的病理信息，本文结合我院近几年的肝脏NCB病例，对于诊断中的问题进行总结分析，以利于进一步提高诊断的准确性。

1 材料与方法

1.1 材料

收集我院2005年1月至2009年12月间108例肝脏NCB材料，肝脏占位直径1.0cm～12cm大小，单发结节72例，多发结节36例，其中男性78例，女性30例，年龄13～84岁，平均年龄54.3岁。

1.2 方法

所有病例均在彩超引导下，采用2.5～3.5小微凸探头配穿刺引导架，确定最佳穿刺点和进针方向。常规消毒铺巾，根据进针方向2%利多卡因局麻，一次性18GEV针，沿引导线刺入肝脏，达肿物边缘时，用自动活检枪穿刺组织2-3条，组织条长度1.0～1.5cm，直径0.1 cm。常规中性甲醛固定，组织条并列包埋，4um，连续切片，HE 染色，必要时做免疫组织化学标记。

1.3 免疫组织化学

免疫组织化学抗体主要有CEA、AFP、CK（L）、Vimentin、Actin（SMA）、CD34、Ki67、Syn、TTF-1，所有抗体均来自福州迈新生物技术开发有限公司，采用Max VisionTM快捷免疫组织化学染色方法，DAB显色。阳性物质呈棕黄色，其中CEA、 AFP、 CK（L）、Vimentin、 Actin（SMA）、CD34、Syn为包浆阳性，TTF-1，Ki-67为胞核阳性。

2 结 果

108例肝脏穿刺病例中，良性36例（33.3%），包括海绵状血管瘤10例（9.3%），变性坏死8例（7.4%），肝硬化或肝细胞结节状增生12例（11.1%），错构瘤3例（2.8%），陈旧性出血3例（2.8%）；恶性72例（66.7%），包括肝细胞癌30例（27.8%），肝内胆管细胞癌11例（10.2%），肝转移癌26例（24.1%），肝上皮样血管内皮细胞瘤3例（2.8%），肝平滑肌肉瘤2例（1.9%）。其中变性坏死8例中有2例临床高度怀疑肝癌，经二次穿刺病理确诊为肝细胞癌，剩余6例随访一年以上影像上均未发现明显变化。

3 讨 论

随着超声介入技术的不断发展，超声引导下NCB已经成为多种脏器病变明确诊断的必要手段，如果获得准确的病变部位标本且组织足够（一般2～3条），就能为临床提供较为准确的信息，如组织类型、治疗方案的免疫组织化学情况等，并可指导临床治疗，为选择治疗方案提供了可靠依据。本组大部分病例能够明确诊断（102/108=94%），但还是存在一些病例NCB病理诊断困难。

3.1 肝硬化与肝细胞癌

研究资料表明，70%～90%的肝细胞癌发生在肝硬化的基础上，在肝硬化的患者中，肝组织坏死，残留的肝细胞结节状再生，7%表现为大细胞异型增生，特点是细胞增大，核多形或多核，这些增生的细胞可成团出现或占据整个结节，出现异型增生，NCB病理图像难以与肝细胞癌鉴别，故应密切检测其血清AFP水平，免疫组织化学Ki-67表达对诊断具有帮助。

3.2 肝内胆管细胞癌与肝转移癌

肝内胆管细胞癌大多数为不同分化程度的腺癌，极少合并肝硬化，肿瘤腺管间有丰富的纤维间质成分，免疫组织化学可以表达CK、CEA、EMA等，但都不能作为区别转移性腺癌的依据。转移性肝癌多数来自消化道肿瘤，其它依次为乳腺癌、肺癌、胰腺癌、恶性黑色素瘤等。肝转移癌可为单个结节，但多为多发，组织形态上不能和肝内胆管癌区分，二者的鉴别主要依赖临床病史，免疫组织化学AFP、CK、CEA、TTF-1等有助于鉴别诊断。

3.3 肝上皮样血管内皮瘤和平滑肌肉瘤

原发于肝的上皮样血管内皮瘤是一种起源于内皮细胞的低度恶性肿瘤，好发于成人，平均发病年龄50岁，临床易误诊为转移性癌或肝其它原发性癌，如肝细胞癌、胆管癌等。光镜下组织形态变化较大，呈上皮样，如圆形、不规则性，核分裂应少于1～2个ı10HPF，免疫组织化学显示CK、CEA阴性，CD34阳性。肝脏原发性平滑肌肉瘤也常常被临床误诊为原发性肝癌，病变常为单发，组织学上具备平滑肌肉瘤的形态特征，易见到核分裂免疫组织化学显示Vimentin、Actin（SMA）阳性、CD34阴性，需要注意的是在诊断肝原发性平滑肌肉瘤时应排除转移瘤，因为胃肠道平滑肌肉瘤易发生肝转移。

超声引导下NCB具有定位准确、取材率高、安全微创等明显优点，与以往的盲穿检查方法相比有无可比拟的优越性，尽管实验室检查、影像技术取得了许多进展，但对于肝脏肿瘤的准确诊断，NCB还是必须的，原因是活检标本的组织病理学检查可以对肿瘤的性质进行诊断和分类，并且免疫组织化学检测对鉴别诊断、指导临床治疗及判断预后均有重要的作用。需要说明的是，NCB应对肿块不同区域进行取材，以避免所取组织出现假阴性的可能。