肺结节病30例临床分析

陈中华

（湖南省岳阳市第一人民医院呼吸内科，湖南 岳阳 414000）

结节病是一种原因不明的多系统多器官肉芽肿性疾病，90%的患者有不同程度的肺部侵犯，由于结节病在我国发病率低，临床表现缺乏特异性，易误诊误治。为加强对本病的认识，提高诊断准确率，现将我院自1997年1月至2010年12月经病理诊断进行治疗的30例结节病患者作一回顾性分析。

1 对象与方法

1.1 病例来源

从医院病案室调出我院1997年1月至2010年12月住院治疗的全部结节病患者的病历，选择符合我国关于结节病的诊断标准[1]并经病理证实的30例结节病患者的临床资料作为研究样本。

1.2 方法

按预先设计表格收集资料，记录内容：性别、年龄、病程、症状体征、胸部X线和CT检查、实验室检查、病理检查等，进行回顾性分析。

2 结 果

2.1 一般资料

30例结节病患者，年龄18～76岁，平均年龄42.1岁，男10例（33.3%），女20例（66.7%），病程2周～49个月，平均病程6.2个月。按分期标准分型：0期1例均无胸内损害，Ⅰ期12例，Ⅱ期15例，Ⅲ期2例。

2.2 临床表现

6例（20.0%）患者无症状体检发现胸部X线异常就诊，24例（80.0%）因各种症状而就诊，呼吸道症状以咳嗽胸闷气促最多，分别占46.7%（14/30）、40.0%（12/30）和36.7%（11/30），胸痛13.3%（4/30），咳痰23.3%（7/30），多为白黏痰，量少，偶有痰中血丝2例。全身症状主要为乏力消瘦33.3%（10/30）、发热23.3%（7/30），浅表淋巴结肿大5例（16.7%），视物模糊4例（13.3%），关节酸痛3例（10.0%），皮肤结节红斑3例（10.0%），盗汗1例（3.3%），面瘫1例（3.3%）。

2.3 影像学检查和误诊情况

30例结节病的胸片，30例同时行胸部CT检查。①双侧肺门、纵隔淋巴结肿大，无肺内病变11例（36.7%）。②单侧肺门、纵隔淋巴结肿大，无肺内病变1例（3.3%）；上述2型即为Ⅰ期。③肺门、纵隔淋巴结肿大伴肺内片絮状阴影，呈节段性分布，似节段性肺炎，也可为肺门向外引伸的串珠样索条状或小片状浸润阴影或胸腔积液，Ⅱ期15例（50.0%）。④两肺呈弥漫性粟粒状、毛玻璃状、结节状、网织状影不伴肺门、纵隔淋巴结肿大，Ⅲ期2例（6.7%）。⑤肺外结节病，胸内无病变，0期1例（3.3%）。以上结果显示，较典型者17例（56.7%），不典型者13例容易误诊，误诊率43.3%，其中②、③误诊为结核、淋巴瘤、癌症等，④误诊为结核，闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎，弥漫性泛细支气管炎，外源性过敏性肺泡炎等。

2.4 实验室检查

30例患者均行下述检查，PPD试验，阴性22例（73.3%）；血沉检查，增高者20例（66.7%）；血清血管紧张素转化酶（SACE）检查，增高者21例（70.0%）；血钙检查，增高者10例（33.30%）；尿钙检查，增高者12例（40.0%）；肺功能11例（36.7%）有不同程度弥散功能下降。

2.5 气管镜、支气管肺泡灌洗（BALF）

30例患者行气管镜检，17例（56.7%）有不同程度黏膜充血和肥厚改变，支气管分支嵴增宽11例（36.7%），黏膜小结节4例（13.3%），黄白斑2例（6.7%）。9例行支气管肺泡灌洗（BALF）CD4/CD8平均比值3.189增高。

2.6 组织病理学检查

30例均经病理确诊，其中8例经纵隔镜淋巴结活检，5例经胸腔镜肺活检，确诊阳性率均100.0%；11例经支气管镜黏膜活检，8例阳性确诊（72.7%）；9例经支气管镜肺活检，6例阳性确诊（66.7%）；5例浅表淋巴结活检，3例阳性确诊（60.0%）。

3 讨 论

结节病病因至今未明，可能是一种与感染因素、免疫因素、同时也与遗传因素相关联的自身免疫性疾病。病理学特征为多脏器非干酪性由上皮样细胞、巨噬细胞和多核巨细胞构成的肉芽肿。免疫学特征是病灶部位的细胞免疫功能增强，而周围血液中的细胞免疫功能降低，表现为迟发型变态反应受抑制[2]。

结节病缺少较特征性的临床症状，本组资料中6例（20.0%）患者无症状体检发现胸部X线异常就诊，24例（80.0%）因各种症状而就诊，呼吸道症状以咳嗽胸闷气促最多，分别占46.7%（14/30）、40.0%（12/30）和36.7%（11/30），胸痛13.3%（4/30），咳痰23.3%（7/30），多为白黏痰，量少，偶有痰中血丝2例。全身症状主要为乏力消瘦33.3%（10/30）、发热23.3%（7/30），肺外主要表现为浅表淋巴结肿大，视物模糊，皮肤结节、红斑，关节酸痛，面瘫等。平均年龄42.1岁，男10例（33.3%），女20例（66.7%），病程2周～49个月，平均病程6.2个月，症状轻，受累器官多，中青年女性多见，病程长，均与文献报道相符[3]。结节病的影像学表现类型多样，结合文献[4]有下列几型表现[4]：①双侧肺门、纵隔淋巴结肿大，无肺内病变；②以肺门为主的胸内淋巴结肿大伴肺内片絮状阴影，呈节段分布，似节段性肺炎，也可由肺门向外引伸的串珠样索条状阴影或小片状浸润阴影或胸腔积液；③两肺呈弥漫性粟粒状影，毛玻璃状，结节状，网织状影不伴胸内淋巴结肿大；④单侧肺门、纵隔淋巴结肿大。从上述类型可以看出结节病在影像学上表现无特异性，易与肺结核，淋巴瘤，转移性肺癌，职业病，真菌性肺病，闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎，弥漫性细支气管炎、外源性过敏性肺泡炎等疾病相混淆。本组资料中①型占36.7%，②型占50.0%，③型占6.7%，④型占3.3%。较典型者17例（56.7%），不典型者13例容易误诊，误诊率43.3%，尤其是②、③、④型患者更易误诊。本组患者中73.3%PPD皮试均为阴性，66.7%血沉增快，33.3%血钙升高，40%尿钙升高，部分患者不同程度弥散功能下降，此类表现均无特异性。70%血SACE增高，SACE测定作为结节病的辅助诊断和活动性判断指标被广泛应用于临床，反映的是全身肉芽肿性的程度，而非肺部的单一情况。其水平主要与结节病活动性相关，也与病变范围有关，临床上疾病活动时趋于升高，皮质激素治疗可降低。SACE活性在急性期增加，对诊断有比较重要帮助[5]。结节病的确诊应经病理学证实。经纵隔镜、经胸腔镜肺活检阳性率为100.0%；经支气管镜黏膜活检阳性率为72.7%；经支气管镜肺活检阳性率为66.7%；浅表淋巴结活检，阳性率为60.0%。在上述确诊阳性率最高的方法是，以纵隔镜检查优点明显，因在直视下取材，所获组织块较大，且创伤小，操作时间短，较为安全，故是明确纵隔淋巴结肿大性质（尤为确诊结节病）的最佳检查手段。

其诊断标准可归纳为：①胸部影像学检查显示双侧肺门及纵隔淋巴结对称肿大，伴或不伴有肺内网格、结节状或片状阴影；②组织学活检证实有非干酪性坏死性肉芽肿，且抗酸染色阴性；③SACE或SL活性增高；④血清或BALF中sIL-2r升高；⑤旧结核菌素（OT）或PPD试验阴性或弱阳性；⑥BALF中淋巴细胞＞10%，且CD4+/CD8+比值≥3；⑦高血钙、高尿钙症；⑧Kveim试验阳性；⑨除外结核病或其他肉芽肿性疾病。以上九条条件中，①、②、③为主要条件，其他为次要条件[1,3]。多数患者可自行缓解，病情稳定、无症状的患者可不需治疗。凡症状明显的Ⅱ、Ⅲ期患者及胸外结节病如眼部结节病、神经系统有结节病侵犯，皮肤、心肌受累、血钙、尿钙持续增高，SACE水平明显增高等可用激素治疗。常用泼尼松每日30～60mg/d，用4周后逐渐减量，维持量为5～10mg/d，用一年或更长。其次可选用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等治疗。凡能引起血钙、尿钙增高的药物如维生素D列为禁忌[6]。结节病预后与病情有关。急性起病者，经治疗或自行缓解，预后较好；而慢性进行性，侵犯多个器官，引起功能损害，肺广泛纤维化，或急性感染等则预后较差[1]。有报道平均5年随访中34%病例完全恢复，30%改善，20%不变，病情恶化和死亡各占8%[7]。

由于本病临床症状相对较轻且缺乏特异性，部分病例仅在体检时才发现，影像学上表现多样，发病率低，所以常常误诊或漏诊。作者认为：①中青年患者，尤其女性；②呼吸道症状轻，同时伴有浅表淋巴结肿大、皮肤、眼受累；③病程长；④胸部X线、CT两肺弥漫性病变伴或不伴肺门、纵隔淋巴结肿大等；均应警惕本病可能，尽可能取得组织病理学结果，方能作出正确诊断。

[1]结节病学组.结节病诊断及治疗方案(第三次修订草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1994,17(1):9-10.

[2]William J,Michael C,Lannuzz L,et al.Future direction in sarcoidosis research-summary of an NHLBI Working Group[J].Am J Respir Crit Care Med,2004,170(5): 567-571.

[3]Marc A,Judson MD,Bruce W,et al.The Diagnostic Pathway to Sarcoidosis[J].Chest,2003,123(2):406-412.

[4]Jone DJ,Joseph EM,Marc AJ.Treatment sarcoidosis with infliximab[J].Chest,2005,127(3): 1064-1071.

[5]Annema JT,Veselic M, Rabe KF.Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration for the diagnosis of sarcoidosis[J].Eur Respir J,2005,25(3): 405-409.

[6]James PU,Andrew HL,Sanjay K.Etanercept for the treatment of stageⅡand Ⅲ progressive pulmonary sarcoidosis[J].Chest,2003,124(1): 177-185.

[7]Kyoichi K,Noboru O,Yoshimi O,et al.Diagnostic usefulness of Fluorine-1-{alpha}-methyltyrosine positron emission tomography in combination with 18F-Fluorodeoxy glucose in sarcoidosis patients[J].Chest,2007,131(4): 1019-1027.