慢性泪囊炎548眼的诊断、手术体会及麻醉方法的改进

王玉元 何丽萍 朱 汀

（四川省剑阁县人民医院眼科，四川 剑阁 628300）

慢性泪囊炎是一常见病、多发病，以泪溢、流浓为主要症状，一般需要手术治疗，鼻腔泪囊吻合术是常用且效果确切的方法。我院自1994年1月至2011年8 月共行此手术480例（548眼），取得满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

480例中，男 150 例（170眼），女330例（378眼）；年龄最小16岁，最大75岁；病程从2个月到10年不等。

1.2 手术方法

采用常规术式，麻醉方式与常规不同，及手术切口长度较传统术式小。①鼻内表面麻醉、筛前滑车下神经（将麻药注射器针头刺入内上眶缘骨膜上，勿向眶深部刺入）和泪囊区皮肤局部及眶下神经分枝阻滞麻醉。②距内眦上及内各3mm垂直向下约101～5mm（不大于15mm）作皮肤切口。③切断泪眦韧带，将泪囊连同骨膜从泪囊凹分离，暴露泪囊凹。④小血管钳刺破泪骨后缘，用咬骨钳造骨孔，垂直径10～12mm，水平径8～10mm。⑤作泪囊鼻黏膜“工”字形切口，泪囊鼻黏膜前后页吻合，缝前页时带泪前嵴上的骨膜。⑥缝合内眦韧带及皮肤。

2 结 果

所有患者随访1个月～6年，除2眼术后2～3个月泪溢流脓再次手术成功外，其余眼全部痊愈，无泪溢、流浓，冲洗畅通。

3 讨 论

3.1 术前诊断要准确

了解阻塞部位，确系鼻泪管阻塞，特别是无分泌物的病例，冲洗注水（水自上泪小点溢出）后按压泪囊了解液体溢出的量，若无或很少，不能确定系鼻泪管阻塞和泪囊大小，则越过泪总管冲洗仍不通畅，借助X片造影，泪囊有无显影，可进一步明确阻塞部位和泪囊大小。48例术前挤压无分泌物返流，冲洗后挤压泪囊无液体返流，遂造影摄片（注入泛影葡胺后），泪囊显影，确系鼻泪管阻塞，泪囊存在，手术成功。

3.2 确保泪囊切开是手术成功的关键

泪囊切开后，辨认是否为黏膜组织，并自下泪小点冲洗观察泪总管有水流出，一般不宜用探针检查，以免假道形成。二例手术意外，一例因皮下脂肪厚，鼻骨高，术野深，造骨孔时将外侧泪囊连同骨膜组织拨向浅层，致作泪囊纵切口时近泪总管处泪小管切断。处理：将带有牵引线的探针，自泪点经泪小管至泪囊，从泪囊内用牵引线逆行把硅条从泪点牵引出，保留三个月拔管，随访四年以上无泪溢、流脓症状，冲洗畅通。预防：术中作泪囊纵切口时，位置一定看清在泪眦韧带下方3mm～5mm处切开，切开后观察有无黏膜组织，确保泪囊切开；另一例因泪总管有一定阻力，泪囊较小，置入探针时未越过泪总管，切开泪囊时，将近泪总管处泪小管切断，采用上述方法，随访半年以上，无泪溢、流浓症状，冲洗畅通。预防：往往主张泪囊纵切口前置入探针，确定切开部位，对于泪囊较小，我们采取置入探针后先切开泪囊下部，自泪点冲洗有液体流出，确保下部切穿后，再向上延伸反挑切开整个泪囊。

3.3 骨孔一定要足够大：垂直径约10～12mm，水平径8～10mm。

3.4 鼻黏膜尽量保持完整：咬骨钳扩大骨孔时，咬少许鼻骨后，观察鼻黏膜有无损伤，如有则改变咬骨方向，咬骨钳伸入时紧靠要咬除的鼻骨，从而保证鼻黏膜不受损伤。

3.5 术中不用牵开器，助手用拉钩，随操作的位置不同，暴露相应的部位。这样皮肤切口＜15mm，比常规术式小，从而创面小。

3.6 常规麻醉方法是：从滑车下向眶深部刺入20～30mm，边退针边注药，注入麻醉液1～1.5mL，以阻滞筛前和滑车下神经[1]。而我们将注射针头仅刺达内上眶缘骨膜，不象常规术式那样刺入眶深部，从而避免刺伤眼球，同样达到麻醉效果。

3.7 2例手术失败，可能术中出血，用明胶海绵填塞，形成肉芽肿有关。我们主张术中吻合口不需填塞止血支撑物，术毕取出鼻腔填塞物，以免后期取出易粘连出血。

[1] 杨钧.现代眼科手册[M].北京:人民卫生出版社,1993:683.