直肠癌术后吻合口瘘的原因分析和预防

郭凤生

（鹤壁市京立肿瘤医院，河南 鹤壁 458030）

全直肠系膜切除术（total mesorectal exci-sion，TME）的广泛开展，低位的直肠癌的保肛率明显提高，但低位直肠癌手术后的吻合口瘘发生率也显著增加[1]。吻合口瘘可引起腹腔及盆腔感染、肠粘连、肠梗阻、直肠阴道瘘及吻合口的狭窄等严重并发症。本文收集2006年5月至2011年5月我院外科收治的109例直肠癌术后出现吻合口瘘9例患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年5月至2011年5月我科共行开腹直肠癌保肛手术109例，男68例，女41例。年龄26～78岁，平均年龄55岁，60岁以上者78例。患者均行肠镜检查并做病理检查被确诊为直肠癌，肿瘤下缘与肛缘距离为5～8cm。合并贫血、低蛋白血症、糖尿病者18例，合并肠梗阻者17例。

1.2 方法

患者均行直肠癌常规术前准备。术前纠正贫血和低蛋白血症，有效控制血糖水平。所有手术均严格执行TME手术规范。其中机械吻合（吻合器）58例，手法吻合51例，术后病理诊断上下切缘（均超过2.0cm）均未见癌细胞残留。11例肠梗阻患者行术中肠道灌洗，术后均常规放置盆腔引流管。

2 结 果

术后出现吻合口瘘9例（机械吻合2例，手法吻合7例），7例经骶前引流局部冲洗，全身营养支持，抗生素等非手术治疗，另2例再次手术，均获痊愈。

3 讨 论

3.1 吻合口瘘发生的原因

吻合口瘘是直肠癌低位保肛术后最常见的并发症 ，国内文献报道使用双吻合器技术行低位保肛手术后吻合口瘘的发生率为2.5%～6.6%，手法吻合术后吻合口瘘的发生率为5%～10%[2]。本组吻合口瘘发生率为8.26%，有报道手工加固者吻合口瘘发生率明显低于未行手工加固者，这既可减少吻合口渗漏的机会，又能进一步减轻吻合口的张力[3]。导致吻合口瘘发生的因素有很多，笔者认为与不仅与患者身高龄、营养不良、贫血、糖尿病等有关，但更重要的是术者吻合技术欠佳、游离肠管血运障碍局部张力过大、肠道准备欠佳、感染、吻合口远端梗阻（括约肌痉挛）等。据统计，肿瘤距肛缘越近，即吻合口部位越低，操作越困难，吻合口张力越大，吻合口瘘越易发生[4]。

3.2 预防措施

术前必须进行彻底有效的肠道准备，控制血糖，纠正贫血、低蛋白血症等全身状况，对已经出现梗阻症状的患者，术中彻底清空梗阻近端肠道内积存的粪便。术中操作止血彻底、缝合可靠，分离肠管时保证血供充足；吻合端的肠系膜不应剥离过远，肠系膜的游离缘不应损伤或切除过多，吻合时肠和系膜均不应有张力，吻合时应看到残端有活跃性出血，保证吻合口的血液循环；术后保持有效的盆腔引流，适中的负压，留置时间适当；术后对于营养不良的患者，术后应注意加强支持疗法，纠正贫血及低蛋白血症，以加速吻合口愈合。给予抗生素治疗以预防感染。

3.3 吻合口瘘的治疗

选择正确的处理方法，对吻合口瘘的恢复效果至关重要。临床上要严格按照吻合口瘘出现的时间以及患者的全身症状的轻重来决定是否进行手术。对于无症状或症状轻微，渗出量少于200mL或仅通过影像学检查发现，骶前引流很通畅，无发热、下腹部腹膜刺激征不明显，采用非手术治疗 ，主要措施有通畅引流（可加用抗生素冲洗）、全身营养支持、全身应用抗生素，大约10～20d均可痊愈；对于引流不畅合并腹膜炎大量盆腔积液或败血症的瘘，必须行手术治疗，手术行近端回肠或结肠造口术，使粪便转流，待吻合口瘘愈合后择期关闭造口。

总之，吻合口瘘可由多种因素引起，针对这些危险因素应采用相应的预防措施和合理的手术方式，可减少吻合口瘘的发生率，可提高患者的生存质量。

[1]邱辉忠,林国乐,吴斌,等.直肠癌全直肠系膜切除的若干问题[J].中国实用外科杂志,2003,23(6):348-349.

[2]李景东,李柏文,严智勇,等.低位直肠癌保肛手术后发生吻合口漏的原因及处理[J].中国医药导报,2007,4(16):58.

[3]邰建东,刘玉石,王广义.直肠癌保肛术后发生吻合口瘘的影响因素及其处理[J].中华胃肠外科杂志,2007,10(2):154-156.

[4]杨全德,谭阳.全直肠系膜切除术治疗直肠癌[J].中国医药导报,2006,3(29):48.