血浆置换治疗重型肝炎的护理

张蓓蕾

血浆置换(plasma exchange，简称PE)是治疗重症肝炎的常用方法，它是将患者的血液引出体外，经膜式血浆分离器将患者血液中的血浆与细胞分离，弃去分理出的血浆，同时补充等量的新鲜冰冻血浆，从而达到清除患者血循环中因肝功能衰竭而产生的的各种代谢毒素和致病因子，并补充人体必须蛋白和凝血因子的作用，较好的替代了肝脏某些功能，为肝细胞再生或行肝移植手术治疗赢得时间［1］。我科2009年6月至2011年4月将PE用于重症肝炎的抢救共35例，疗效显著。现将PE有关护理总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年6月至2011年4月我科运用PE治疗重症肝炎共35例，所有病例诊断均符合2000年全国病毒性肝炎学术会议制定的病毒性肝炎防治方案中的诊断及分期标准。其中女15例，男20例，年龄21～75岁;急性重症肝炎12例，慢性重症肝炎23例。临床分期:早期6例，中期18例，晚期11例。5例为妊娠急性脂肪肝，7例为中毒引起急性肝衰竭，23例为慢性乙型肝炎。效果评价:28例症状明显好转，7例无效。

1.2 方法 采用PLASTAU-IQ型人工肝治疗仪(日本旭化成公司)，中空纤维膜型血浆分离器(PS06型)，耗材为一次性使用。术前股静脉穿刺并留置双腔管，常规应用低分子肝素5～7IU/kg，地塞米松5 mg，葡萄糖酸钙1.0～4.0 g。2～5 d行PE治疗1次，平均每例行血浆置换2.42次，每次置换血浆3000～3500 ml，术中血流速度维持在60～100 ml/min，血浆分离流速15 ～28 ml。

3 护理

3.1 一般护理

3.1.1 术前护理 心理准备:向患者及家属详细讲解PE的治疗经过、注意事项，使患者及家属做好心理准备，主动接受治疗。另一方面让患者及家属将自己的顾虑、担心、烦恼讲出来，开导患者以积极乐观的态度面对疾病，面对治疗，减轻患者紧张心理。物品准备:测定血型，备同型血浆;清洁双侧腹股沟，用备皮刀剃去汗毛及阴毛，动作轻柔，防止划破皮肤;协助患者训练床上大小便。

3.1.2 术中护理 严格执行操作规程各管路连接紧密，防止空气进入;打开流量泵进行血浆置换，保持血流速度，使血流速度达到60～100 ml。给予心电监护，严密观察血压、心率变化，防止血容量减少或过敏等引起外周血管扩张而引起血压下降，持续鼻导管吸氧，以提高血氧浓度;穿刺侧下肢制动，膝关节下垫软枕，床头摇高20°～30°，注意保暖;密切观察患者整体状况，如面色、意识有无改变，对有躁动不安的患者加强肢体固定，防止穿刺针脱出或血肿形成;保持治疗环境安静，询问患者感受，与患者交谈轻松话题，转移患者注意力，使患者放松，治疗时间过长时，按摩患者双下肢，消除长期卧床引起的肢体麻木感，促进血液回流;PE治疗过程中不得离开治疗房间，注意PE机显示屏上动静脉压力、血流速度，血浆回流速度等参数变化，如有异常，及时处理。

3.1.3 术后护理 治疗结束后用碘伏棉球消毒股静脉留置管及周围皮肤，用肝素封管，并加盖肝素帽，无菌纱布包扎创口及导管，并妥善固定;严格无菌操作，保持创口敷料干燥，如有污染及时更换，注意创口有无渗血及红肿;观察患者食欲、腹胀、乏力等症状有无改善，定期检测血生化及凝血指标变化。

3.2 并发症护理

3.2.1 过敏反应 血浆、肝素、鱼精蛋白等均可引起过敏反应。术前常规应用地塞米松，备用肾上腺素、抗组胺药、葡萄糖酸钙等，当患者出现皮肤瘙痒、皮疹、打喷嚏、寒战现象时，遵医嘱加用地塞米松或给予异丙嗪、葡萄糖酸钙等抗过敏药物。为患者轻轻抚摸痒处，减轻痒感。畏寒时加盖棉被，调节室温。本组中35例患者中有12例发生了不同程度的过敏反应，经上述处理后症状均缓解，无一例中断治疗。

3.2.2 感染 股静脉穿刺为侵入性操作，重症肝炎患者自身抵抗力下降，加上PE过程中丢弃大量血浆而造成免疫球蛋白丢失，极易并发感染［2］。因此，治疗前人工肝治疗室用三氧消毒机空气消毒1 h，进入治疗室的操作人员戴好口罩、帽子，穿隔离衣、鞋套。操作过程中严格无菌操作，避免病原微生物侵入机体。保持创口清洁干燥，定期换药。避免长期留置导管。术后严密观察体温变化，检测血常规，必要时遵医嘱应用抗生素。本组患者中有4例患者发生创口红肿，发现后给予每日用碘伏棉球换药后红肿消退。3例术后出现体温升高，查血常规白细胞升高，以中性为主，考虑为导管留置时间过长，经拔除留置导管，并给予抗生素后好转。

3.2.3 出血 肝病患者毛细血管脆性增强，肝脏合成凝血因子减少，门静脉高压引起脾功能亢进，导致血小板减少及凝血功能障碍;为避免分离器及其导管发生凝血，术前常规应用肝素，术中应用肝素泵维持;股静脉穿刺时误穿动脉，这些均是患者出血的危险因素［3］。因此，术前常规检测患者凝血功能，对凝血功能极差者，低分子肝素减量应用甚至行无肝素治疗，根据凝血功能术中调节肝素持量，必要时停用肝素，术中严密观察创口有无渗血，如有血肿应更换穿刺部位，血肿处加压止血，沙袋压迫，限制肢体活动。本组1例误穿动脉后形成血肿，经上述处理好转。

4 讨论

血浆置换是一种有效的人工肝支持疗法，是抢救重症肝炎的重要手段之一。在血浆置换的过程中，护理人员的严格操作、严密监测、精心护理，可以减少各种并发症的发生，所以护理工作在血浆置换的过程中起着非常重要的作用。重型肝炎患者一般病情较重，常会有各种并发症的发生，如不及时处理会给患者造成严重的后果，甚至导致整个治疗的失败。这就需要护士具备高度的责任心、熟练的操作技术、丰富的治疗经验，同时还需要具备敏锐的观察能力，才能减少并发症的发生，是患者顺利完成治疗，达到预期的治疗目的。故我们护理人员应该在实践过程中不断学习，不断探索，不断积累经验，争取做好每一环节的工作，最大限度地降低并发症，提高临床疗效，使患者的利益最大化。

［1］何金秋，陈川英，邓见廷，等.人工肝支持系统治疗重症肝炎临床研究.中国危重病急救医学，2000，12(2):105-108.

［2］秦元梅，杨守峰，杨国红，等.人工肝脏支持系统血浆置换治疗重症肝炎并发症的预防及处理.中华实用中西医杂志，2003，3(16):77.

［3］吴伟平，曹旭江.130例人工肝单纯血浆置换治疗的护理.护理研究，2003，17(9):1020.