老年患者经皮肾镜气压弹道碎石术的护理配合

应飞 张书芳 冯向瑞 孙虹

经皮肾镜气压弹道碎石术具有创伤小，安全，疗效好等优点，尤其对年龄大的患者优势明显，我院于2008年1月至2009年8月，共为12例老年患者行经皮肾镜输尿管取石术。现将手术配合报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例，男8例，女4例，70～82岁，平均73.6岁。行B超、X线和CT检查。轻度肾积水9例，中度肾积水3例，并存高血压6例，糖尿病4例，冠心病7例。

1.2 手术方法 蛛网膜阻滞麻醉+硬膜外麻醉6例，全身麻醉6例，患者先取截石位，膀胱镜下患侧输尿管内留置F6输尿管导管并固定在导尿管上，再将体位改为俯卧位，肾区下放置软垫略垫高，在C型臂X光机定位下行肾脏穿刺，穿刺点一般选择11肋间隙或第12肋间，穿刺成功后经穿刺鞘置入斑马导丝，沿斑马导丝依次扩张通道建立皮肾取石通道，在灌注泵的冲洗下置入输尿管硬镜用气压弹道碎石机碎石，较小结石可被冲出，较大结石用取石钳取出，术后常规留置双J管。

2 结果

12例一期取石成功，手术时间40～130 min平均60 min。1例出现术中出血，经灌注泵不间断注水压迫止血5～10 min，出血停止，手术顺利完成。术后住院8～20 d，平均11 d。无一例发生术后并发症，手术效果满意。

3 术前准备

3.1 术前患者准备 老年人机体免疫系统及呼吸道防御能力衰退术后肺部感染发生率高术前注意保暖，避免受凉，吸烟患者戒烟2周。指导患者进行深吸气及有效咳嗽这是预防术后肺泡萎陷，低氧血症及排痰不畅的有效方法。老年人患病后心理状态很不稳定有的表现为高度紧张焦虑、恐惧，有的忧郁多疑。针对老年人的心理变化采取相应心理护理措施，缓解紧张情绪。主动与患者交谈，在术前时应使用缓慢简短清晰通俗易懂的语言与其交流，反复耐心地说明术前注意事项，手术方法，时间，麻醉方法等，与患者家属沟通，对家属及患者提出的疑问给予解答，寻求社会支持系统。

3.2 设备及物品准备 电视摄像系统脉冲式液压灌注泵，输尿管镜，斑马导丝，F6-F16筋膜扩张器，输尿管导管，双J管，C型臂。

4 术中配合

4.1 巡回护士配合

4.1.1 麻醉配合 患者进入手术间，再次进行查对，并在上肢建立静脉通路。全麻患者建立两条静脉通路，腰麻+硬膜外麻醉患者可以建立一条通路，麻醉时护士在旁协助，注意观察患者血压，血氧饱和度，呼吸以防意外发生。我们为了防止全身麻醉患者发生暴露性角膜炎采用红霉素眼药膏保护眼角膜或术前湿盐水纱布遮盖。

4.1.2 患者取先取截石位，输尿管逆行插管后摆俯卧位患者俯卧头转向一侧置于马蹄形头托上，避免眼睑部皮肤接触头托，尤其对年龄大，皮肤弹性差的老年患者更加注意保护。双臂上举前屈曲置于头部两侧，于胸部及耻骨联合处各放置一海绵垫，使腹部悬空。有报道［1］使用俯卧位垫效果更好。可根据患者胸廓和腹腔的容量调节体位垫的宽窄和高低，调整中间空隙，以最大限度不受挤压为目的。巡回护士根据患者的胖瘦体型选择合适体位垫防止患者因肥胖而体位垫薄使腹部明显受压。膝关节屈曲垫上软垫，胫骨前放置大海绵垫保持足部自然状态，女患者俯卧位时的乳房应放在体位垫空洞处，避免挤压损伤。男患者俯卧位时应注意保护外生殖器。

4.1.3 病情观察 术中密切观察患者血压，呼吸发现问题及时协助麻醉师解决。手术中护士应注意患者言语快慢、面色、皮肤温度，是否有心慌、胸闷、恶心等症状，与患者进行语言交流分散注意力，鼓励患者说出自己的感受，给予安慰减轻患者的焦虑、恐惧、紧张。

4.1.4 术中管理好C型臂 升降时要观察周围环境，避免与手术床，麻醉机发生碰撞，造成机器损坏。术后将C型臂妥善放置电源线盘好挂在机器上，脚踏放在指定位置。

4.2 器械护士配合

4.2.1 器械护士应了提前30 min上台，按手术方案准备手术器械，将手术中所需物品放置在器械台上，与巡回护士共同清点器械台上物品并记录，配合医生做好消毒铺巾工作，手术时协助术者将C型臂无菌罩套在机器上，严格无菌操作特别是将截石位改为俯卧位需将所有敷料撤下再次消毒，重新铺单。为防止无菌区域被浸湿可用手术贴膜贴在手术区，手术床下放塑料桶将灌洗液引入桶内。保持手术区及手术床的干燥，无菌。

4.2.2 合理摆放手术器械，将筋膜扩张器从细到粗，按使用顺序摆放，每次扩张递增F2。护士可通过显示屏关注手术进展，迅速，准确传递器械，减少术中出血，缩短手术时间。并保持器械台整洁、有序。斑马导丝经戊二醛浸泡灭菌，使用时用大量生理盐水冲洗，管腔用注射器注水冲洗。

5 讨论

5.1 手术过程中随时调整灌洗液的量灌注泵的压力，流量和压力太小会造成视野不清 过大会导致稀释性低钠血症。因此对老年患者使用低压系统，减少灌注液用量，缩短手术时间是非常重要的。

5.2 术中大量常温灌洗的使用，会导致患者出现寒战，怕冷，特别是老年患者体温调节能力减退，对寒冷耐受性差，术中更易出现低体温。术中灌洗液的温度选择在37℃接近人体温度，不会因为灌洗液加温而造成血管扩张渗血等不良反应［2］。

5.3 全麻俯卧位手术过程中，患者的全身知觉丧失，代偿调节机能削弱，行为能力受到限制，因此合理的手术体位是手术成功与否的重要因素［3］。

5.4 本组并存高血压的患者6例，高血压是老年人的常见病和多发病。手术前患者血压应控制在150/90 mm Hg。我们已于术前告知患者手术日早晨口服降压药物，可以有效控制血压，而且不会影响手术。对于并存糖尿病的患者，在手术中随时监测血糖，患者出现心慌，出汗，恶心的症状时，要警惕是否发生低血糖。针对老年患者特殊的心理健康水平和健康教育特点实施有效的心里护理和健康教育，达到良好的效果建立了融洽的护患关系。严密的监测和具有预见性的护理是预防并发症以及保证手术顺利进行的关键。

［1］李明芬，王璐，倪秀山，等.MPCNL俯卧位摆放方法的探讨及并发症预防护理.护士进修杂志，2010，25(14):1288-1289

［2］王家红.经尿道前列腺电切术中冲洗液温度对老年患者体温的影响临床护理，2007，6(4):56-57.

［3］王振香，赵林，栾瑞红.俯卧位手术患者体位导致并发症的护理.中国实用护理杂志，2008，24(1):26-27.