工作中如何确定血尿来源

林红丽 李厚建

血尿的来源，对于疾病的诊断是至关重要的。在做尿常规检测时不但要注意红细胞的数量及大小分布情况，还必须注意红细胞质的改变即红细胞的大小、形态的变化。尿中红细胞的数量反映损伤的程度，而红细胞的形态反映血细胞的来源。

1 形态学

血尿根据尿红细胞形态改变又将血尿分肾小球源性血尿，即称多形性血尿;非肾小球源性血尿，即称均一型血尿;混合性血尿三种。通过红细胞形态改变可以作为血尿定位检验诊断及鉴别诊断的重要方法之一。

1.1 非肾性血尿可能出现的红细胞形态 ①新鲜红细胞，呈均匀，中心有淡染微黄色，圆盘状结构，有折光性;②棘形红细胞(细、尖、突出)见于高渗性尿液中，如有时高渗棘形红细胞巨增，可将尿用蒸馏水稀释1～2倍，静置10 min，再行检查，如细胞形态恢复正常，可证明该棘形红细胞由于尿液本身渗透压增高所致，否则即为病态棘形红细胞;③空影形大细胞(着色淡、体积大、圆形、表面光滑)见于低渗尿液中。非肾性血尿见于泌尿系感染、泌尿系结石、泌尿系肿瘤、泌尿系外伤出血等

1.2 肾性血尿中可能出现的异常红细胞形态 ①面包圈状(胞质向四周聚集，形似面包圈);②古钱状(红细胞中心有四方状空染区);③细胞膜下致密颗粒状沉淀(红细胞膜周有颗粒呈环状);④芽状小疱(胞质外伸，胞膜外凸，呈芽孢状);⑤花瓣状(红细胞外形呈花边样突出);⑥伪足状(红细胞表面有阿米巴样瘤状突出);⑦靶形(红细胞中央有靶心Hb沉淀);⑧胞浆空泡状(胞浆有空白亮点);⑨三角形;⑩盔形(红细胞碎裂呈钢盔状);○11碎片状(红细胞碎裂成片状或碎屑);○12扭曲状(红细胞呈扭曲折叠);○13月牙状;○14微小形(红细胞固缩呈酵母菌样);○15大细胞(体积肿大，着色浅);○16黑色细胞(红细胞着色深，有Hb沉淀);○17棘状乳突(红细胞外形有棘刺突状);○18葫芦状式酵母菌样(红细胞呈大小不等葫芦状)。

上述异常红细胞形态只有出现2种以上才有诊断价值，仅有一种不能直接诊断。同时结合尿蛋白、尿管型结果以及尿液沉渣中增多的细胞碎片，其诊断价值会更大。

2 尿沉渣仪直方图

尿沉渣仪根据RBC-P70 FSC(FSC通道在低FSC区域包括70%的非溶解红细胞)及RBC-FSC-DW(非溶解红细胞大小分布)给出尿红细胞信息(RBC info)，包括非均一性红细胞(“Dysmorphic”)、均一性红细胞(“Isomorphic”)、混合性红细胞(“Mixed”)。根据尿沉渣提供的信息，初步判断尿红细胞的来源，然后提醒临床进行进一步的检测，从而明确诊断。

日常工作往往只注意到尿沉渣仪所提供的信息，而忽视了尿红细胞形态观察，这样非常不利于临床诊断。只有将尿沉渣仪及形态学有机结合，先用尿沉渣仪进行大面积的筛查，然后根据仪器所提供的信息，具体进行细胞形态学检查。这样既不漏诊，同时最大限度地减少工作人员的劳动强度，才会给患者一个及时正确的诊断。