高位颈段脊髓损伤手术患者的循环呼吸系统护理管理体会

莫 军

（广西梧州市红十字会医院骨科，广西 梧州 543002）

高位颈段脊髓损伤可以由任何一种外力作用所致，常常伴有脊柱骨折或脱位，骨性压迫和软组织压迫从前方或后方压迫颈脊髓，产生相应的临床症状，上颈髓损伤伤势十分危重，由于呼吸中枢可被波及而致呼吸麻痹、呼吸困难或呼吸道机械填塞而迅速致命[1]，解除颈脊髓压迫是治疗的根本。因为上颈髓为延髓的延续，位于脊髓最上部。该部解剖关系复杂，与呼吸中枢、延髓等重要器官相邻，基底部为脑神经及椎动脉等重要组织，因此高位颈段脊髓损伤手术难度及风险大，对护理要求高，尤其是手术后的循环呼吸护理管理特别重要。

2003 年 1 月至 2011 年 3 月，本院颈前入路手术治疗21 例高位颈段脊髓手术患者 ，效果良好，现将护理总结如下。

1 临床资料

自2003 年1 月至2011 年3 月，我院收治高位颈髓伤的患者男 15例，女6 例，年龄 14～ 74 岁，平均39～41 岁。本组病例均呈高位截瘫状态，15 例均有不同程度的感觉障碍和运动障碍，四肢瘫痪并累及肋间肌和膈肌运动者4 例，其中2例有明显呼吸困难和缺氧表现。麻醉方式：气管插管全麻+ 静脉复合麻醉。行椎体全切除、椎管减压、前路椎间盘切除、植骨内固定术16例，行单纯椎间盘摘除术5例。

2 保持循环系统稳定

2.1 体位护理

术后维持合适的体位相当重要，正确的体位除了可以维持术后伤口的稳定和有利于患者恢复以外，还可以保持呼吸、循环系统稳定，减少术后并发症[1]。术后搬动患者或协助其翻身时，专人固定其头颈部，并轻轻牵引，保持头颈与躯干纵轴一致，在同一平面轴向翻身，颈枕部位垫一薄软枕避免颈下悬空，两侧用沙袋限制活动，保持中立位，维持颈部生理曲度，避免过度伸展、旋转，以免造成寰枕关节不稳或脱位引起颈髓扭伤而致心动过缓、心律失常、呼吸障碍甚至骤停[2]，有舌根后坠者给予侧卧位或使用口咽通气管以利呼吸。反复向患者和家属说明体位的重要性，取得他们的理解和配合，谨防感冒引起的咳嗽、喷嚏，使颈部震动导致植骨块移位[3]、脱落压迫颈髓而致呼吸障碍甚至呼吸骤停。本组患者术后有咳痰咳嗽时我们用手固定患者的额头及颈部以避免颈部震动。

2.2 心电监护

上颈髓损伤后于术前及手术后均可以发生延髓功能受损的表现如心律不齐、血压不稳定、症状。严密监测心律、血压的变化，本组有1例患者术后第3天清晨4：00时出现呼吸极度微弱，心率缓慢，口唇发绀，瞳孔缩小，喉头有痰鸣音，呼唤拍打不能使其清醒，立即吸痰并行气管切开，气管内吸氧为7L/min，静脉给甘露醇和呼吸兴奋剂静脉滴注，重新行气管插管使用呼吸机辅助呼吸后抢救成功。本组有3例患者术后监测持续心电监护测得47～54次/分，血压为80～70/55～40mmHg，静脉给予阿托品和多巴胺维持静脉滴注，进行有效治疗后患者心率和血压逐步恢复正常。

2.3 保持呼吸道通畅

①严防呼吸道阻塞：枕颌部手术颈髓的损伤可导致呼吸节律丧失；麻醉插管可致喉头痉挛、水肿及气管内血块形成；颈部术后血肿的形成等均可对呼吸道产生影响[2]。另外术中为了显露椎体，需将气管向对侧牵拉，手术时间一般为 2～ 3h，长时间反复牵拉，使气管黏膜受损水肿，气管黏膜充血水肿，呼吸道分泌物增多，影响气体交换。颈椎术后1周为水肿期，术后 1～2d为水肿形成期，4～5d为水肿高峰期，应密切观察生命体征；若突然出现呼吸不畅、憋气、颈部肿胀，多为血肿压迫，应立即报告医师及时处理，必要时拆除缝线，放出积血或手术处理。喉头水肿可给予氧气吸入，遵医嘱给予脱水剂，同时加强观察，严重者气管切开。②老年、肥胖患者术前需要了解有无睡眠呼吸暂停综合征，注意夜间呼吸观察，当出现呼吸浅表、缓慢或鼾声重浊，须唤醒患者嘱患者作深呼吸，警惕发生睡眠呼吸暂停综合征，协助其改变体位，调整卧姿，必要时加大氧流量。③正确处理睡眠性窒息：正确认识睡眠性窒息具有相当重要的意义，因为睡眠性窒息有致命的危险[3]，该并发症临床表现隐匿常常只是表现为虚弱和嗜睡，我们应该对该并发症保持警惕，保持患者有效的通气，在患者出现心动过缓、血氧饱和度下降、低血压等症状时给予对应的处理，及时唤醒患者，嘱患者做有效深呼吸。④保持有效呼吸：颈髓损伤呼吸功能障碍的主要原因为呼吸肌麻痹引起了呼吸动力学的改变，造成肺泡低通气、咳嗽反射障碍，后者可引起呼吸道分泌物潴留，诱发急性呼吸道感染，加重肺泡低通气，影响有效气体交换[4]。术后给予中至高流量吸氧及血氧监测，观察患者口唇、甲床等红润情况，注意有无缺氧表现。根据血氧浓度调节氧流量，以改善低氧血症，防止因缺氧导致呼吸衰竭，维持正常呼吸功能。护士应严密观察患者呼吸类型、节律和深度，翻身时叩拍双侧胸背部，鼓励患者作有效咳嗽，以利肺的扩张及痰的排出，给予雾化吸入和吸痰，以利痰液易于咳出，确保呼吸道通畅。由于高位颈髓损伤的患者均有呼吸肌麻痹临床表现，对咳痰无力者，可用右手示指和中指按压气管（相当于天突穴）以刺激咳嗽反射，或用双手压迫患者的下胸部与腹部，嘱其用力咳嗽，以加强膈肌反弹的力量，利于痰液排出[5]本组患者中有7例有吸烟史的患者术后均出现不同程度的呼吸道感染症状，经过我们积极地为患者雾化吸入、翻身拍背等排痰措施后，其中有3例能经口吐出痰液，2例患者需要用吸痰管吸痰，有2例患者经鼻吸痰效果差、痰液阻塞气道、出现呼吸困难、口唇紫绀立即行气管切开吸痰、呼吸机高流量供氧后血氧饱和度维持在95%以上。其中1例患者因呼吸衰竭抢救无效死亡。

2.4 切口局部的观察保障呼吸道通畅

术后患者行持续负压引流，观察引流液的色、质、量，保持引流通畅，注意有无活动性出血。严密观察切口渗血情况，耐心倾听患者主诉，询问有无憋气、胸闷等呼吸困难情况。如伤口渗血较多、颈部明显增粗、进行性呼吸困难时，立即通知医师处理，必要时剪开颈部缝合线、清除血肿，本组患者有1例在术后第五天的清晨出现呼吸困难、紫绀等异常情况，我们发现他的颈部明显增粗，立即报告医师协助医师在床边施行颈部切口血肿清除术患者转危为安。

3 小 结

高位颈脊髓损伤围手术期循环呼吸功能的的稳定至关重要。高颈段脊髓损伤手术病情发展中出现呼吸功能障碍并不少见。我们必须做好预见性的护理，及时评估患者病情，密切观察患者病情变化，及时发现异常并告知手术医师，配合医师作出有效及时的处理。本组因1例因延髓功能受损出现需要使用呼吸机和药物维持循环系统和呼吸系统稳定，3例需要使用药物升高血压、提升心率，1例手术后因痰液阻塞气道需气管切开吸痰使用呼吸机供氧，1 例由于中枢性呼吸衰竭抢救无效死亡，1例患者出现颈部血肿外余患者手术后恢复顺利，呼吸、循环系统平稳，未见其他并发症。加强监护是取得治疗成功的关键，术后密切观察病情变化，防止并发症的发生，确保手术治疗的取得良好效果。

[1]贾连顺,李家顺.枕颌部外科学[M].上海：上海科技出版社,2003：140-376.

[2]王珂,郭秀云.颈椎前路手术92例围手术期护理[J].齐鲁护理杂志,2008,14(16)：117.

[3]贾连顺,袁文.颈椎外科学[M].北京：人民卫生出版社,2009：760.

[4]罗凯燕,但聪,王慧文.颈椎脊髓损伤围术期患者个性化呼吸管理策略[J].护理学杂志,2010,7(25)：31.

[5]范燕.颈椎骨折并颈髓损伤患者呼吸道管理[J].中国实用医药,2009,4( 25) ： 215-216.