TVT及改良的TVT-O治疗女性压力性尿失禁的疗效比较

鞠华妹 韩 克 施如霞

（1 江苏常州第二人民医院妇科，江苏 常州 213003；2 江苏南京鼓楼医院妇产科，江苏 南京 210008）

女性压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是中老年妇女的常见病，发病率为15%～52%[1]。手术是SUI最有效的治疗方式。基于“吊床”理论[2]，Ulmsten[3]开创了经阴道无张力尿道中段悬吊术（tension-free vaginal tape，TVT），使治疗效果明显提高，但其严重并发症膀胱损伤，一直是手术治疗中的棘手问题。之后Delorme[4]和De Leval J[5]分别报道了经闭孔由外向内穿刺的无张力尿道中段悬吊术（transobturator tape，TOT）和由内向外穿刺的TVT-O术，近期疗效肯定，但都因费用高，在我国较大一部分患者无法承受。我院2006年3月至2007年9月，应用TVT和改良的TVT-O治疗女性SUI41例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年3月至2007年9月，我院收治女性SUI 41例。患者年龄37～77岁，平均58岁，无子宫脱垂、阴道壁脱垂等其他盆底疾病，病程1～28年，诱发实验及膀胱颈抬举实验均为阳性，膀胱残余尿测定正常。术前均临床诊断为SUI[6]，其中Ⅰ度12例、Ⅱ度26例、Ⅲ度3例。

1.2 方法

1.2.1 材料

①改良TVT-O术：网片（GYNECARE GYNEMESH*PS 15cm×10cm）裁剪成15cm×1.5cm大小，网片头端用10号丝线贯穿结扎2道作牵引。②TVT术：GYNECARE TVT 系统。

1.2.2 手术方法

均取截石位。①TVT组：15例，硬膜外麻醉。留置尿管。经阴道前壁切口，分离阴道尿道间隙，将连接推进器的TVT穿刺针分别从两侧沿推开的尿道旁间隙，经耻骨后径路向下腹部耻骨上缘穿刺，将吊带两端悬吊于该穿刺通路。②改良TVT-O组：26例，其中硬膜外麻醉11例，静脉麻醉15例。留置尿管。经阴道前壁切口分离尿道旁间隙直达闭孔膜处，插入螺旋穿刺针经闭孔自外阴皮肤切口穿出，用10号线作牵引将吊带两端悬吊于该穿刺通路。

1.2.3 术后处理

碘伏纱卷填塞阴道压迫止血，术后24h取出，48h拔除尿管嘱自行排尿。抗生素预防感染。

1.2.4 疗效评价

术后1个月，以患者主观感觉为评判标准[7]：能自控排尿，在腹压增加时无漏尿或仅偶尔点滴漏尿为治愈；症状好转，在腹压增加时漏尿减少，无需使用尿垫为改善；症状未改善或加重为无效。

1.3 统计方法

2组患者的临床资料比较采用t检验，2组间疗效比较采用χ2检验。

2 结 果

2组患者的年龄及病程等临床资料相似，差异无统计学意义（P＞0.05）。41例手术均顺利完成，其中TVT组手术时间15～60 min，平均（35±3）min；TVT-O组手术时间10～35 min，平均（14±2）min，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；TVT术中出血量为25～100mL[平均为（50±5）mL]、改良TVT-O组出血量为8～20 mL[平均（12±2）mL]，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。TVT组1例（6.7% ）术后发生耻骨后血肿，经保守治疗后康复。TVT-O组术后发生排尿困难1例（3.8% ），于术后2周经阴道作吊带松解术后排尿通畅。术后1个月评价疗效，41例中，39例（95.1% ）尿失禁症状完全消失， 2例（4.9%）改善。其中TVT组治愈14例（93.3%）、改善1例（6.7%）；TVT-O组治愈25例（96.2%）、改善1例（3.8%）；2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。随访6～48个月，平均23个月，均无复发，未发现其他术后并发症。

3 讨 论

3.1 手术适应证及禁忌证

TVT-O及TVT的手术适应证相似，且TVT-O术式避免了耻骨后间隙的盲目穿刺，故有盆腔疾病、盆腔损伤及手术史的病例都可采用该术式，从而扩大了无张力尿道悬吊术的手术适应证。手术禁忌证包括妊娠或希望生育者，正接受抗凝治疗和急性尿路感染者。

3.2 手术并发症及其预防

TVT最常见的并发症是膀胱损伤，术毕须常规行膀胱镜检查。为减少膀胱等脏器损伤，de Leval J[5]设计了TVT-O穿刺路径，Bonnet等[8]进一步研究该术式穿刺行程中避开了膀胱、尿道、闭孔神经及血管等重要组织器官，故术中无须膀胱镜检查，简化手术操作，增加手术安全性。各类尿失禁手术后均可发生排尿困难，术中吊带悬吊过紧，造成尿路机械性梗阻为最常见原因。文献报道[9]TVT术后排尿困难保守治疗无效，经阴道作尿道松解手术后 85.0% 的病人排尿困难症状可以消失，尿失禁不复发。改良TVT-O组1例术后2周行经阴道尿道松解术，术后1月临床症状改善。吊带侵蚀是使用复合医用材料一种特殊的并发症，分为向阴道侵蚀和向尿道侵蚀两种情况。阴道侵蚀发生时间较晚，多于术后1年左右发生，行妇科检查时可见吊带侵蚀到阴道黏膜外，并可触及。尿道侵蚀多发生于术后3个月内，与吊带本身的性质、手术操作技术及术后过早的体力活动和性行为有关。本组用的GYNECARE吊带组织相容性较好，分离阴道尿道间隙时留有足够厚的阴道壁，随访6～48个月，未有1例发生吊带侵蚀。其他并发症如血管神经损伤较少见，术中穿刺针紧贴耻骨降支从闭孔内上进入，可避免闭孔血管和神经损伤。

3.3 改良TVT-O的优点

TVT-O是在TVT及TOT的基础上，将吊带由内向外穿出闭孔的新术式，避免TVT耻骨后盲穿和TOT由外向内穿过闭孔时损伤膀胱、尿道的危险。术中无须进行膀胱镜检查，操作简单、安全，疗效稳定，被认为是目前治疗女性SUI的首选术式。TVT及TVT-O的缺点是手术系统价格昂贵。改良TVT-O应用同样的原理和方法，用简易且可反复使用的器械和自行裁剪的网片，达到了与TVT同样的效果，且一张网片可供多人使用，大大节约成本。

[1]Strinic T,Bukovic D,Roje D,et al.Epidemiology of pelvic floor disorders between urban and rural female inhabitants[J].Coll Antropol,2007,31(2)：483-487.

[2]DeLancey JO.Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence： the hammock hypothesis[J].Am J Obstet Gynecol,1994,170(11)：1713-1723.

[3]Ulsmten U,Henriksson L,Johnson P,et al.An Ambulatory surgical Procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence[J].Int Urogynecol J,1996,7(1)：81-86.

[4]Delorme E.Transobturator urethral suspension：mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women[J].Prog Urol,2001,11(6)：1306-1313.

[5]de Leval J.Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence： transobturator vaginal tape inside-out[J].Eur Urol,2003,44(6)：724-730.

[6]夏恩兰.妇科内镜学[M].北京：人民卫生出版社,2001：563-564.

[7]宋岩峰,黄惠娟,许波,等.压力性尿失禁不同手术方式治疗的临床效果分析[J].中华妇产科杂志,2005,(5)：331-334.

[8]Bonnet P,Waltregny D,Reul O,et al.Transobturator vaginal tape inside out for the surgical treatment of female stress urinary incontinence： anatomical considerations[J].J Urol,2005,173(4)：1223-1228.

[9]Cross CA,Cespedes RD,McGuire EJ.Our experience with pubovaginal slings in patients with stress urinary incontinence[J].J Urol,1998,159(4)：1195-1198.