胫骨Pilon骨折的临床治疗总结

唐桂勇

（苏州市相城区中医院，江苏 苏州 215155）

Plion骨折是关节内骨折中较难治疗的一种常见的创伤类型，是涉及踝关节的胫骨下1/3骨折[1]，由垂直暴力经距骨传递至胫骨远端所致，胫骨干骺端多呈粉碎性骨折，常合并有腓骨下段骨折和严重软组织挫伤。本院自2006年2月至2010年2月收治56例胫骨Pilon骨折患者，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

56例患者中男性39例，女性17例。年龄24～67岁，平均34.8岁。骨折原因中交通事故19例，高处坠落14例，砸伤8例，摔伤10例，扭伤5例。按Redi-Auwer分型[2]：Ⅰ型（无明显移位）6例，Ⅱ型（明显移位但无关节面粉碎）33例，Ⅲ型（明显移位并关节面粉碎压缩）27例。其中开放性骨折5例。

1.2 治疗方法

①术前准备：术前常规摄踝关节前后位、侧位、踝穴位、斜位X片，Ⅱ、Ⅲ型骨折行CT扫描并进行三维重建，评估软组织损伤的程度，分析骨折类型，了解胫骨远端和腓骨的骨折移位情况，制定详细的手术方案。②手术治疗：开放性骨折均需要急诊清创缝合，切除失活组织并行钢板内固定术。闭合性Pilon骨折一般不主张急诊治疗。Ⅰ型均行螺钉或踝部支持钢板固定加石膏外固定。20例患者采用植骨（Ⅱ型7例，Ⅲ型13例），全部取自体骨骼移植。合并腓骨骨折者，手术中给予腓骨切开复位内固定术，选取切口时腓骨骨折要取后外侧切口，胫骨选前内侧切口，两切口间距要＞7cm，以防止手术切口因张力大、小腿前方皮肤血供差而感染坏死。5例患者因为软组织明显肿胀，缝合困难，先给予一期根骨骨牵引，在7～10d时行二期钢板内固定术。术中尽量恢复关节面的平整，对塌陷关节面应撬起，游离的小骨块应切除，复位后遗留的骨缺损应予以松质骨植骨。手术过程中必须用X线检查，以明确关节面是否恢复良好。③术后处理：术后抬高患肢，观察软组织肿胀及血运情况。围手术期常规应用抗生素预防切口感染，通常闭合性骨折使用3d，开放性骨折使用6～9d。另外，应用甘露醇等脱水药物或者中药外熏以消除水肿，必要时辅以弹力绷带加压包扎以防止或者减轻肿胀。术后2～3个月拆除石膏和外固定架，根据X线判断骨折愈合情况，开始踝关节功能锻炼。

1.3 判定标准

据Mazur制定的功能评分标准[3]：优：踝关节功能完全恢复正常，无疼痛，无畸形，X线片示骨折解剖位、踝穴正常，无骨性关节炎改变；良：踝关节功能尚可，无畸形，走路时踝关节轻微肿胀和疼痛，X线骨折基本解剖复位，无骨性关节炎改变；可：时感踝关节酸痛、无力、背伸、跖屈，受限在16°～20°之间，X 线片示踝关节轻度畸形；差：踝关节负重痛，行走肿痛，跖屈受限在30°以上，X线片示外有明显畸形。

2 结 果

随访时间14～30个月，平均18.6个月，其中8例创口愈合缓慢，2例创口感染，后经抗感染、换药、植皮后创面愈合。骨折全部愈合，愈合时间6～19周，参照上述疗效评定标准评定，本组优35例，良13例，可6例，差2例，优良率85.7%。术后6例患者X片显示踝关节退变，但无明显自觉症状，功能良好。

3 讨 论

3.1 损伤机制

Pilon 骨折多由高处坠落或交通事故等高能量暴力所致，常合并有腓骨下段骨折，外伤后踝关节周围可出现软组织水肿及踝部皮肤血运障碍，并多伴有胫骨远端负重关节面不同程度的塌陷和粉碎，所以术后并发症多，处理较困难。损伤能量与骨、软骨和软组织损伤程度直接相关，高处坠落或者车祸属于高能量损伤，滑雪或者奔跑是摔倒属于低能量损伤。

3.2 手术时机

Pilon 骨折系高能量轴向暴力引起的严重损伤，手术时机与术前准备一样重要。手术时机的正确选择有利于减少并发症的发生，但是骨折后何时手术至今仍有争议。因为踝部皮肤软组织覆盖量少，血供差，所以处理困难。Pilon 骨折后局部均出现肿胀，损伤初期（12h内） ，肿胀由骨折血肿和肢体短缩造成，8～12h后肿胀主要由皮内水肿引起[4]。笔者认为如果软组织损伤程度轻或者开放性骨折应于8～12h内急诊手术，否则应在伤后7～10d软组织愈合与肿胀开始消退时行急诊手术治疗，以减少软组织并发症。但是，手术时间尽量不要超过3周，若超过3周，损伤部位肉芽组织形成，骨折断端骨质吸收，使手术难度增加。

3.3 治疗原则

Pilon 骨折治疗目的是使骨折精确解剖复位，恢复肢体力线和踝关节正常功能[5]。手术按照AO推荐的四个典型步骤进行治疗[6]：①腓骨长度恢复；②胫骨关节面重建；③复位后遗留骨缺损植骨；④胫骨支持固定。骨折复位后骨折端有缺损应充填植骨以避免复位的丢失及骨不连的发生。Pilon粉碎骨折采用外固定和锁定钢板内固定对治疗胫骨远端骨折是很好的治疗方法，减少并发症的出现[7]。石膏外固定是必要的，时间一般在6～8周为宜以保证骨折端有较好的稳定性，但时间太长则不利于踝关节功能的恢复[8]。

3.4 术后康复锻炼

术后康复训练是恢复关节功能的有效措施之一[9]。早期术后2～4周不负重进行主动、被动的踝关节功能锻炼可防止关节强直，促进关节面逐渐修复，减少创伤性关节炎的发生，同时有利于关节软骨及周围软组织的修复。2～3个月后根据骨痂生长情况决定负重锻炼。

胫骨Pilon 骨折虽是难治性骨折，但充分的术前准备，恰当的手术时机，合适的手术方法，完善的功能训练，可获得骨折部位的解剖复位，减轻并发症，保持关节稳定，以达到良好的治疗效果。

[1]王罡.46例胫骨Pilon骨折临床分析[J].中国实用医药,2010,5(3)：114-115.

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[5]刘智明,冯仁优,崔海波.中西医结合治疗胫骨Pilon骨折的疗效观察[J].中国民族民间医药,2011,4(1)：102.

[6]荣国威,翟桂华,刘沂,等.骨折内固定[M].北京：人民卫生出版社,2001：409.

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[9]杨勇.胫骨Pilon骨折19例临床治疗分析[J].中医正骨,2004,16(9)：44.