基层医院抢救银环蛇咬伤致呼吸衰竭的护理体会

谭小琴

（广西武鸣县人民医院，广西 武鸣 530100）

我县位于广西壮族自治区西南部，每年夏秋是蛇咬伤中毒的高峰季节，在蛇咬伤中以银环蛇中毒为最重。银环蛇毒属眼镜蛇科蛇毒，进入人体后主要损害神经系统，使神经肌肉传导功能受损，呼吸肌麻痹致呼吸停止[1]。银环蛇咬伤后局部症状不明显，但伤后1～4h即出现全身中毒症状。一般银环蛇咬伤2～8h即出现呼吸困难，中毒越重，则发生呼吸衰竭越早，自主呼吸恢复亦越慢。因此，及时注射抗银环蛇毒血清，采用机械通气改善呼吸功能是抢救成功的关键[2]现将我院2009年5月至9月收治的3例银环蛇咬伤患者的抢救经过和护理过程报道如下。

1 临床资料

病例1：男性，70岁，2009年5月17日夜间21时左右银环蛇咬伤右食指中段，20min后头晕、胸闷、气紧，次晨1时30分入到病房，住院后10min即呼吸困难加重，舌头及下颌僵硬，说话、吞咽、咳痰困难，2时30分呼吸减弱至5～8/分，心率34次/分；2时32分呼吸停止。立即心肺复苏，气管插管，开通气道接呼吸机辅助呼吸。经处理后心率恢复到120次/分，患者呈深昏迷状态。3时30分予抗银环蛇毒血清10000U静脉注射；查心率140次/分，血压200/100mmHg,予强心、降压等处理，11时患者神志恢复，有反应，有微弱自主呼吸10次/分，予辅助呼吸10次/分。5月19日上午脱机观察3h，于11时30分停机拔管。但5月20日上午患者呼吸困难，SpO2降至80%，11时30分再次气管插管，充分吸痰后接呼吸机辅助呼吸，经抢救处理后SpO2上升至98%，继续使用呼吸机辅助呼吸2d，5月22日上午11时40分撤机拔管。住院11d，5月28日治愈出院。

病例2：男性，49岁，2009年9月13日凌晨2时30分左右被银环蛇咬伤左小腿中段后部，伤后不久即感觉睁眼无力、咽部不适，胸闷、四肢乏力，轻微呼吸困难，于5时20分家人急送入院。住院后于6时10分予抗银环蛇毒血清10000U静脉注射。8时35分患者呼吸困难，SpO2进行性下降，虽即予呼吸兴奋剂，SpO2仍很快下降至30%，心率120/分，神志模糊。立即行气管插管，接呼吸机辅助呼吸，经抢救处理后，患者SpO2很快上升至正常，神志恢复清醒，有自主呼吸10次/分。继续予呼吸机辅助呼吸6次/分，第二日渐减至4次/分，连续使用呼吸机4d，于9月17日上午8时试停机1h，观察自主呼吸平顺，血氧正常，10时30分予撤机后观察患者生命征正常平稳，无反复。住院9d，9月22日治愈出院。

病例3：男性，50岁，2009年9月14日凌晨零时30分左右被银环蛇咬伤左手拇指，不久即感睁眼困难，胸闷、气促，凌晨3时左右神志不清，呼之不应，家人急呼我院120车接回，于3时40分入到病房。查心率86次/分，呼吸22次/分，SpO290%，但呼吸幅度弱，为避免呼吸肌麻痹后会并发多脏器功能衰竭，于4时20分予气管插管后接呼吸机辅助呼吸，调节参数为同步正压辅助呼吸20次/分，潮气量500ml，氧浓度40%。5时20分予抗眼镜蛇毒血清10000U×2支+0.9%NaCl 20mL静脉注射。（注：当时我院缺抗银环蛇毒血清，联系广西医科大学一附院亦缺药）。11时患者处于深昏迷状态，自主呼吸已消失，完全处于呼吸机辅助呼吸状态，持续6d，9月20日患者意识恢复，对简单指令有正确反应，但仍不能睁眼，昏睡状态，无有效自主呼吸；调节呼吸机参数为辅助呼吸16次/分，潮气量500mL，氧浓度43%。9月22日患者对问答可有轻微点头反应，有轻微自主呼吸，但幅度较弱，仍需呼吸机辅助15次/分。9月23日患者病情明显好转，有较有力的自主呼吸，可勉强睁眼，上午8时试脱机，保留气管导管内给氧，观察生命征平稳，下午4时予拔除气管导管。该病例共使用呼吸机9d，住院28d，10月12日治愈出院。

2 护理体会

2.1 呼吸机的应用

①应用时机：由于银环蛇咬伤患者的局部症状不明显，在全身中毒症状未出现前往往误以为不具有危险性，从而使部分患者错过治疗的最佳机会，造成就诊前就有呼吸困难甚至呼吸停止的严重后果，因此医护人员应掌握好呼吸机应用的时机。理想时机是：争取在呼吸肌麻痹或呼吸衰竭出现时就给予通气支持。所以，对能明确指认银环蛇咬伤的患者，接诊后即应做好建立人工气道和上呼吸机的准备。②通气模式的选择：开始多选用IPPV（间歇正压通气）；有微弱自主呼吸时应用BIPAP(双相气道正压通气），患者自主呼吸完全停止时BIPAP即可为患者提供时间切换压力控制通气。以后就根据患者呼吸肌肌力恢复的情况再调整为SIMV（同步间歇指令通气）或ASB（辅助性自主通气）等辅助通气模式。③参数调节：吸入氧浓度：初调时给纯氧以迅速改善缺氧，一旦患者SpO2达到正常，即可逐渐降低给氧浓度至40%左右。潮气量：初调时可给予较高的潮气量，600～800mL/分，以后根据血氧分析调节；本组病例大多维持500mL/分。呼吸频率：初调时12～20次/分，根据患者自主呼吸情况和血气分析结果调整，每次调整幅度不大于2次/分。吸气时间与呼气时间比：初调为1∶（1～2）；本组病例大多采用1∶2。④呼吸机的撤离：撤离呼吸机的条件：a.银环蛇中毒的神经肌肉基础病变已恢复；b.患者清醒；c.心血管状况稳定、无并发症或并发症得到明显改善；d.自主呼吸能力已能负担通气的需要：在SIMV模式下辅助频率＜6次/分，吸入氧浓度21%～35%时，能维持正常的血气值；平静自主呼吸时无胸腹矛盾运动，自主呼吸频率＜25次/分。操作：患者自主呼吸有所恢复，即先给予间歇停机（一般在白天正常班停机，中午班和夜班继续给予SIMV模式通气）再逐渐增加停机时间直至完全撤机。据文献报道[3]，银环蛇咬伤患者呼吸肌麻痹不是一下子就可以恢复的，在恢复自主呼吸后仍可出现骤停现象。故呼吸机撤离后更要密切观察，同时呼吸机要随时保持完好备用状态。

2.2 尽快应用抗银环蛇毒血清

抗银环蛇毒血清是银环蛇咬伤抢救的特效药物[4]，其抗毒机制为：抗蛇毒血清能直接中和未对靶器官起毒效应的游离蛇毒抗原，使蛇毒失去毒性。因此，早期足量应用抗银环蛇毒血清，能迅速中和蛇毒、挽救生命。使用方法：在使用前先按照药物使用说明书进行过敏试验，过敏试验阳性者，遵医嘱行脱敏治疗；过敏试验阴性者，用抗银环蛇毒血清10000U+0.9%NaCl 10mL静脉注射，注射前常规静脉注射或静脉滴注地塞米松20mg+生理盐水100mL防过敏反应，同时备好抗过敏、抗休克药物及急救器材，一旦出现过敏症状及时处理。

2.3 其他护理

①早期处理：伤口尽快冲洗、清创，“一”切开后敷2片碾碎的季德胜蛇药片；口服季德胜蛇药每次10片，Q6h，首次20片；尽快注射破伤风抗毒素。②病情观察：密切观察生命体征，尤其注意观察呼吸频率、节律、深度、口唇及指甲颜色，有无胸闷、气促、发绀等缺氧表现或皮肤潮红、多汗等二氧化碳潴留体征。观察意识、瞳孔的变化，记录24h出入液体量。③基础护理：定时翻身拍背，预防发生压疮及坠积性肺炎；保持大便通畅，做好留置尿管护理；加强口腔护理和眼部护理；留置胃管保持通畅，鼻饲时注意防止发生窒息意外。④心理护理：患者因呼吸肌麻痹不能说话，但神志清楚，听觉存在，医护人员要有意识地讲一些能鼓励患者战胜疾病的话语，以增强其治疗的信心。

3 讨 论

3.1 随时备用呼吸机

有许多报道银环蛇毒等神经毒为主的蛇伤患者，尽管早期使用抗蛇毒血清，终究都未能幸免发生急性呼吸衰竭[5]。本组病例2虽已在伤后4h内注射了抗银环蛇毒血清，但2h后仍出现呼吸衰竭，故应注意接诊患者后若能确认是银环蛇咬伤，即应准备气管插管及备好呼吸机。

3.2 气管插管指征

及早开放气道建立人工通气，缩短呼吸麻痹病程，加快呼吸功能的恢复。在患者出现眼睑下垂、吞咽困难等前述症状的病程阶段是开放气道建立人工通气辅助呼吸的指征[6]。本组病例2气管插管时机掌握及时，故自主呼吸能力恢复较快较好，其他2例均已出现严重呼吸衰竭后才插管上机，故早期恢复不理想。

3.3 拔气管导管注意

①撤机后应保留气管导管至少3h，并给予导管内吸氧，观察患者生命征平稳，SpO2维持正常，才能拔除气管导管。②拔管后注意观察患者情况。本组病例3拔管后血氧进行性下降至35%，两眼上翻，查两肺有少量湿性罗音，考虑为置管时间长，气管粘膜水肿，患者体力未恢复，无力咳痰，导致气道阻塞性缺氧。立即予反复吸痰、扣背，使用呼吸兴奋剂，并做好再次插管准备。经抢救处理1h后病情好转，SpO2渐回升至正常，患者安静，未予插管。③为防止患者因吞咽功能未完全恢复而可能发生误吸，撤机拔管后仍应保留胃管继续鼻饲3d以上。

3.4 抗蛇毒血清的应用

①应用越早，疗效越好。 一般来说，在被毒蛇咬伤后的4h内应用抗银环蛇毒血清进行治疗的效果最佳，超过8h则疗效较差[7]。本组病例2在伤后3小时40分即能注射抗银环蛇毒血清，故疗效较好，恢复最快；而病例1在伤后6.5h才能注射，相对疗效较差，出现反复的呼吸衰竭，住院时间也多2d。②抗蛇毒血清的效价比较。血清分单价和多价二大类，如能确定毒蛇的类别和蛇毒的性质，选用相应的单价抗蛇毒血清效果最好[8]。本组3例患者均能明确指认是银环蛇咬伤，入院时的症状也与银环蛇的神经毒症状相符，故首选抗银环蛇毒血清。病例1、病例2治疗效果明显，而病例3在当时遍寻不到抗银环蛇毒血清的情况下，选用同科含交叉抗毒作用的抗眼镜蛇毒血清，其临床作用明显不理想，该病例呼吸麻痹持续6d，第7天才有微弱自主呼吸，第9天才能脱离呼吸机，与抗眼镜蛇毒血清不能有效地缓解银环蛇毒不无关系。

4 结 论

基层医院是抢救毒蛇咬伤的前沿阵地，而目前基层医院抗蛇毒血清的储备仍很不足。银环蛇咬伤多发生在乡村，由于其局部症状不明显，早期多未引起重视，送到县级医院时往往已延误最佳用药时机，而若因县级医院缺少抗蛇毒血清再去寻找药源或将患者往上级医院转送，更会延误抢救，所以基层医院应储备足够品种和数量的抗蛇毒血清。

另外，一般县级医院都配备有齐全的开放人工气道用物及性能良好的机械通气设备，但医护人员应具备熟练的气管插管技能和专业的呼吸机使用技术，才是成功抢救毒蛇咬伤呼吸衰竭的关键。

[1]覃公平.中国蛇毒学[M].南宁：广西科学技术出版社,1995：710.

[2]陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社,1998：697.

[3]黄桂莲.银环蛇咬伤呼吸停止的护理体会[J].蛇学疡学研究,2004,13(1)：19.

[4]张剑锋,陆嘉,李其斌.机械通气辅助抗蛇毒血清抢救银环蛇咬伤致呼吸衰竭的临床分析[J].蛇志,2006,18(4)：280.

[5]周宁,卓名,李志文,等.机械通气辅助抗蛇毒血清抢救毒蛇咬伤致呼吸衰竭临床观察[J].中国临床医学,2005,12(4)：597-598.

[6]梁平,余培南.银环蛇伤中毒致呼吸衰竭行气管切开术时机选择的研究[J].广西中医学院学报,2002,5(3)：65-67.

[7]罗学宏.救治毒蛇咬伤首选抗蛇毒血清[J].求医问药,2009(8)：55.

[8]石美鑫,熊汝成,李鸿儒,等.实用外科学上册[M].北京：人民卫生出版社,1997：50.