悬吊结扎加翼型切缝结扎内注术治疗环状混合痔337例观察

曹 军 汉 利 张则彦

（日照市中医医院肛肠外科，山东 日照 276800）

环状混合痔为国际公认的三大难治性肛门病之一，手术治疗可采用开放式痔切除术即Milligan-Morgan术、PPH手术及痔环切术及改良术式，如齿形分段结扎术（丁泽民，1982），环状痔改良分段结扎术（李省吾，1991）翼型切缝结扎内注术（徐廷翰，1998）等[1]。笔者自2000年起至今，一直探索采用悬吊结扎加翼型切缝结扎内注术式治疗环状混合痔，治疗病例337例，均取得满意的临床效果，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2002年9月至2008年2月间，在我院住院的环状混合痔手术患者337例，其中男201例，女136例。混合痔的诊断标准：两组病例均符合《中华外科杂志》编委会、中华医学会外科分会肛肠外科学组2000年4月制定的《痔诊治暂行标准》。病例选择标准：①病例纳入标准：患者年龄在20岁以上，65岁以下，符合环状混合痔诊断标准。②病例排除标准：患者年龄在20岁以下或65岁以上，患有心脑血管疾病、糖尿病、血液病以及其他严重危及生命的原发性疾病及不适宜手术者，妊娠及哺乳期者等。

1.2 治疗方法

所有患者均采用简易骶管麻醉，取截石位。麻醉成功后于较大痔体上1cm处，将脱出黏膜组织以齿钳提起，血管钳基底钳夹，10号丝线钳下结扎。以小血管钳于相应外痔高起处钳夹提起，在外痔基底部（齿线下缘）两侧做“＜”、“＞”切口，于切口内，紧贴皮下游离清除切口上下缘黏膜和皮肤下静脉丛、血栓组织后，将两侧切口对合。先以1号丝线关键部位全层缝合一针，后用00肠线弧形缝合关闭两侧“＜”、“＞”切口。后将钳夹的高起外痔体沿肛外侧向上切除至内痔痔体根部，弯血管钳钳夹痔体根部，钳下用圆针10号丝线“8”字缝扎，修剪残端。同法处理其他痔核。注意保留结扎痔体间皮桥。修剪创缘皮肤，根据肛门口径的大小，于5点位切断部分内括约肌松解肛门，以防术后狭窄愈合。最后以消痔灵与0.5%利多卡因1∶1液行痔上区扇形注射、结扎痔体下注射治疗。术毕以复方盐酸利多卡因封闭止痛，肛内纳入复方萘普生栓、复方角菜酸酯栓各一枚，三七粉油纱包裹塔形纱布条填塞肛内压迫创面，加盖辅料，敷贴包扎。

术后正常饮食，24h后取出肛内敷料，保持大便通畅。每次大便后均以碘伏清洁创面，肛内及创面以复方角菜酸酯乳膏、复方角菜酸酯栓填涂，常规服用迈之灵、痔特佳胶囊，并抗生素预防感染。术后5～7d注意观察肛周缝线脱落情况，一般丝线缝合线可自行脱落，7d未脱落者，将其拆除，同时注意清除未吸收的缝合肠线。若有创面裂开，可以中药坐浴，或尽早局麻下修整创面，是引流通畅，以利愈合。痔上区黏膜结扎线6～10d可自行脱落。

2 结 果

1例肛缘水肿较重，口服迈之灵并中药坐浴后缓解痊愈；2例尿潴留，行导尿术；5例术后当晚需镇痛剂止痛；无肛门狭窄发生。住院5～8d，平均6d。出院患者每隔2d来院复查换药一次，直至创面完全愈合，术后10d做肛诊一次，检查肛内黏膜修复情况和肛门是否狭窄。所有患者均治愈，创面完全愈合时间在18～26d之间。随访1年，未见复发。有效率100%。

3 讨 论

环状混合痔多为Ⅳ期内痔与肛周环状增生的结缔组织和静脉曲张病变混合组成，临床症状严重，往往站立或便后即脱出肛外，且大都需手托还纳，甚至常年脱出在肛外。痔核黏膜糜烂、肿疼、溢液、便血均为常见临床表现，对患者危害较大，为难治性痔疮。因肛垫组织的常年外脱，常伴发肛门的肌性结构组织的改变和直肠前壁内脱垂、直肠内套叠、重度直肠前突以及会阴下降、耻骨直肠肌综合征等盆底松驰综合征或盆底痉挛综合征，被国际公认为难治性肛肠病之一。

由于环状混合痔通常伴有以上不可逆的病理解剖和生理功能的改变，非手术治疗的症状改善不明显，临床治疗彻底有效地方法是手术疗法[2]。

翼形切缝结扎内注术又称纵切横缝结扎内注术，是徐廷翰主任医师在外剥内扎术的基础上，结合肛门整形手术，改进创制的治疗环状混合痔的有效术式，笔者在该术式的基础上，综合其他疗法，遵照个体化综合治疗的原则，设计了痔上区黏膜悬吊结扎、痔区翼型切缝结扎内注的手术方式。该术式有以下特点：痔上区黏膜点状悬吊结扎，较单纯混合痔外剥内扎，更好地兼顾脱垂痔体、脱垂直肠黏膜的病理改变。操作简便，可根据黏膜脱垂的轻重程度，灵活掌握结扎的高低和组织的多少；较PPH术式更易于掌握，且治疗费用大大降低。痔区的“＜”“＞”扁梭形切口和翼型缝合，可有效祛除肛外增生病变组织，整形肛门，使术后肛门平整，甚至美容的效果。由于术中保留了肛管的主要皮肤和ATZ上皮，维护了肛门的正常生理功能，可有效预防肛门溢液、黏膜外翻等并发症；消痔灵注射液由明矾、鞣酸、低分子右旋糖酐、枸橡酸钠、亚硫酸氢钠、甘油组成，具有硬化小血管收缩栓塞等作用。作为一种硬化萎缩疗法，临床应用近30年，安全可靠。注射后痔血管收缩，以无菌性炎症使痔血管栓塞，同时造成局部纤维化，起到脱垂黏膜提拉固化的作用。以痔上区扇形注射的方式注射，可有效避免痔上区点状悬吊结扎黏膜空隙处再次滑脱的不足。内括约肌部分切断，已广泛应用于重症痔术后，防止愈合时的肛门狭窄，效果可靠。基本可以避免术后扩肛。但一定要根据肛门口径、患者内括约肌的厚度强度、患者年龄以及以往的排便习惯，确定断开的多少，以确保术后排便功能的正常。并注意切口引流通畅。取各成熟术式优势灵活运用，综合治疗，符合现代外科医学“尽可能少或尽可能小的创伤”使患者达到和保持最佳的内环境稳定状态，“患者付出尽量小的代价”而达到同样良好的效果[3]，这一微创理念和微创技术在肛肠外科的应用方向。

[1] 张东铭.痔病[M].北京:人民卫生出版社,2004:270.

[2] 黄乃健.中国肛肠病学[M].济南:山东科技出版社,1966:620.

[3] 杜如昱.也谈“微创外科”[J].中华外科杂志,2002,40(1):16.