老年骨质疏松合并股骨粗隆间骨折的治疗

杨文华

（平南县第二人民医院，广西 平南 537307）

随着人口的老龄化，骨质疏松症合并股骨粗隆间骨折已成为常见病。骨质疏松症是以骨量减少、骨的超微结构退变为基本特征，致使骨强度降低，弹性减弱，脆性增加，易于骨折[1]。同时造成骨折的危险性增加的一种全身性疾病，且骨折后骨愈合困难。大多数发生于70岁以上的患者，因此病死率可达15%～20%，其治疗也越来越受到骨科医生的重视。我科2005年7月至2009年7月分别采用不同的方法治疗骨质疏松并股骨粗隆间骨折患者104例，比较其临床治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共104例，男46例，女58例；年龄60～92岁，平均年龄（75 ±10.2）岁。82例因如行走摔伤或轻微活动导致，暴力性外伤22例。骨折按Evans分型：I型8例Ⅱ型20例，ⅢA型40例，ⅢB 型14例，Ⅳ型10例，Ⅴ型12例。骨质疏松Singh分度：1° 8例，2° 28例，3°32例，4°30例，5°6 例。20例有糖尿病，18例有老慢支合并肺心病，30例有高血压，其中7例有冠状动脉粥样硬化性心脏病。

1.2 保守治疗

其中有10例患者全身情况较差，不能耐受手术，采用保守治疗。给予胫骨结节骨牵引，持续约8～12周，牵引过程中要保持足够牵引重量，防髋内翻畸形发生。并定期复查髋关节X线片，严密观察，严防并发症的发生，16周后患肢才逐步负重。保守治疗的患者中3例因并发症死亡（其中1例为下肢深静脉血栓导致肺栓塞，1例为肺炎，1例为褥疮），其余7例骨折愈合，其中髋内翻2例。

1.3 手术方法

给予胫骨结节持续骨牵引及抗炎、消肿等药物治疗及内科疾病的对症治疗，完善各项常规检查及术前准备工作，并于人院后3-7d进行手术，采用硬膜外麻醉方法。根据骨折类型选择手术方式。其中29例患者采取动力髋螺钉（DHS ）手术治疗，20例患者采取股骨近端髓内钉（PFN）手术治疗，30例患者行人工股骨头置换术，15例患者采用股骨近端解剖型锁定钢板固定，10例患者选择保守治疗。

1.4 术后的处理

术后放置引流管，于24～48h后拔除，患处冰敷24h，并给予抗炎、抗骨质疏松治疗，内科疾病对症等治疗。术后2d进行股四头肌收缩功能练习及足的背伸及拓屈活动，7d后开始进行患肢屈伸功能锻炼，髋关节屈曲角度由10°开始每天增加5-10°，14d后拆线。4周后开始扶拐患肢不负重下地行走，定期复查X线片。

2 结 果

所有患者术后出院均随访8到24个月，平均13个月。其中29例动力髋螺钉（DHS ）手术治疗患者中出现髋内翻5例，15例患者采用股骨近端解剖型锁定钢板固定的患者出现髋内翻1例，10例保守治疗患者中有3例因并发症死亡（其中1例为下肢深静脉血栓导致肺栓塞，1例为肺炎，1例为褥疮），髋内翻2例。人工关节置换组没有产生严重的并发症，无术后早期脱位、人工关节下沉、断裂、松动等不良并发症，且均鼓励患者早期下床活动，无肺部感染及下肢静脉血栓等严重并发症，所有患者骨折均预后良好。

3 讨 论

近年，随着人们生活水平的提高和医疗条件的改善，人口的老龄化越来越明显，老年骨质疏松（OP）合并股骨粗隆间骨折越来越常见。 骨质疏松是一种以骨钙减少、骨组织微结构破坏导致骨组织脆性增高的全身性代谢性骨病。OP致骨折原因在于显微骨折的修复功能降低，造成显微骨折的积累，在受到轻微外力时即可产生骨折[2]。且老年人由于其本身各器官功能均有不同程度的衰退，钙储备能力减退，从而难以满足骨质形成过程中所需要的钙，显微骨折越发明显。因此，老年骨质疏松息者更易发生骨折，且其骨质的修复及愈合能力均低于正常人。

股骨粗隆间骨折的非手术治疗。优点是创伤小，缺点并发症多。本研究发现保守治疗并发症发生率及病死率远高于手术治疗的患者。保守治疗患者因长期卧床，使骨质疏松的程度进一步加重，骨折处愈合骨质强度不够。同时保守治疗制动可增加压疮、肺部感染、血栓栓塞、肌肉姜缩等危险，同时加重废用性骨质疏松，形成恶性循环[3]。骨质疏松并骨折的患者，尤其是老年性患者，手术时间如果延迟2d以上，则并发症的发生率及病死率均有明显的增加[4]。本组保守治疗中有3例患者死亡，与文献报道相符。除非患者一般状况太差，不能耐收手术，一般对于老年股骨粗隆间骨折首选手术治疗。只有那些体质较差，或者全身状况太差无法耐受手术的患者，我们才建议采用保守治疗的方法。Davirson[5]等报道老年骨折患者经非手术治疗后1年内病死率为26 %，对存活者随访1～2年后发现有疼痛者为27 %，关节功能受限者为60%。外科手术治疗老年骨质疏松合并股骨粗隆间骨折能够缩短骨折预后时间，减少并发症的产生，提高生存率及生活质量。因此，目前多主张对于老年骨质疏松合并股骨粗隆间骨折首选手术治疗为最好的治疗方式。有研究表明[6]，老年骨质疏松合并股骨粗隆间骨折在骨折后5d内为最佳的手术时机，术后患者恢复快，且住院时间明显缩短。文献报道[7]，5%的老年骨质疏松合并股骨粗隆间骨折选择DHS等系统治疗时会失败，而治疗骨质疏松症合并不稳定型粗隆间骨折时失效发生率高达50%[8]。George等[9]采工股骨头置换治疗内固定失败的股骨隆间骨折44例，平均年龄78岁，10年生存率达到87.5%。人工股骨头置换术是一种简单、创伤小、有效、迅速恢复髋关节功能的手术方法。手术治疗可获得早期、稳定的固定，使骨折达到或接近解剖复位。患者能够早期下床活动，尽快达到生活自理，减少因长期卧床所引起的并发症发生率，显著降低病死率。早期进行主动功能锻炼康复锻炼。同时可以改善患者心态，提高食欲，改善胃肠功能，利于钙质摄入，利于骨质疏松症的缓解。综合我们的研究表明，从治疗效果看，手术治疗组髋关节功能评定优良率远高于保守治疗组。人工关节置换应该是最直接有效的方法。本组患者显示PFN内固定及关节置换并发症最少，应为骨质疏松并股骨转子间骨折的手术治疗方向。无论是采用非手术方法还是手术方法，一个不可或缺的环节是抗骨质疏松治疗。 骨质疏松时，骨密度和骨结构的改变导致骨折的概率明显提高。

因此，整个病程中对骨质疏松患者进行有计划的抗骨质疏松症药物治疗是一个不可忽视的环节。近年来，有关补充钙剂对增加骨密度、提高抗骨折效应、减少骨质丢失的作用，以及不同钙源的吸收、补钙的剂量和方案、补钙的安全性等方面研究较多[10]。综上所述，临床医生在治疗老年骨质疏松合并粗隆间骨折时不要仅仅局限于手术治疗，应该积极改善患者骨组织质量，加快患者的骨折的愈合同时减少再次骨折的危险因素。

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