老年性GCS评分3分特重型颅脑损伤25例救治体会

2011-02-10车明柱冯小奇李伟韬侯本明

中国医药指南 2011年35期

关键词：骨瓣高压氧病死率

车明柱冯小奇李伟韬侯本明

（通化市中心医院神经外科，吉林通化 134000）

老年人GCS3分特重型颅脑损伤病死率极高，是颅脑损伤中伤情最为严重者。如何降低伤残率和病死率，一直是颅脑损伤治疗的重点和难点。我院2004至2010年共收治25例60岁以上的GCS3分特重型颅脑损伤患者，现就其临床特点和治疗体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男18例，女7例；年龄60～82岁，平均71岁，80岁以上2例。受伤至入院时间0.5～24h。受伤方式：车祸20例，摔伤5例。

1.2 临床表现及诊断

25例患者瞳孔双侧散大10例，单侧散大11例，双侧缩小3例，双侧不规则变化1例；入院时呼吸不规则7例。合并伤：合并胸部损伤3例，腹部损伤1例，骨折6例。诊断：原发性脑干损伤4例，脑挫裂伤8例，脑挫裂伤合并血肿13例；25例中，14例并发消化道出血，14例肺部感染，5例肾功能衰竭，3例心功能衰竭，6例营养衰竭。

1.3 治疗

25例全部行气管切开，保持呼吸道通畅，血氧饱和度95%以上。给以冬眠降温、脱水、钙离子拮抗剂等治疗，以及对感染、电解质乱、消化道出血、心力衰竭、肾功能衰竭、癫痫等并发症的治疗。其中13例行颅内血肿清除、去骨瓣减压术。同时注意早期肠内营养支持和高压氧等康复治疗。

2 结果

25例中存活6例，存活利率24%，根据GCS3评分结果，恢复良好1例，中残2例，重残2例，植物生存1例。

3 讨论

重度颅脑损伤的患者昏迷时间长，病情变化快，并发症多，治疗困难，护理复杂，病死率高，除应及时诊断和抢救治疗外，还应精心合理地加强临床护理，这不仅是抢救患者生命的关键，也是对巩固手术治疗效果和促进患者康复、减少致残率的重要环节。GCS3分为重型颅脑损伤患者中伤情最为严重者，以往病死率近100%[1]。随着治疗手段和方法的不断改进，近几年生存率大为提高[2]。但由于老年人本身的生理特点，GCS3分特重型颅脑损伤病死率仍极高。其死亡原因有严重损伤、继发性多系统器官功能衰竭、手术加重损伤、合并伤药物原因等。本组25例中，死亡19例，病死率76%。回顾25例伤者的治疗抢救过程并结合文献，我们的体会如下。

3.1 及时治疗

迅速、及时、有效阻断及减轻脑组织进一步损害，是成功的关键。本组死亡的19例患者全部在2h之后就诊。存活的6例有4例在1h内就诊，2例在2h内就诊，说明受伤至治疗时间的长短明显影响预后。及时治疗，可以争取更多的时间，也可以最快的时间缓解对身体的损害。

3.2 手术方式

25例中单侧瞳孔散大11例，双侧瞳孔散大10例，21例中，共13例入院后即可行手术治疗，8例行单侧去大骨瓣血肿清除术，死亡2例，5例行双侧去大骨瓣血肿清除术，5例全部死亡。

3.3 气管切开，防止低氧血症

本组25例全部行气管切开，吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。要注意消毒隔离，加强护理，尽量减少肺部并发症的发生。因为GCS3分特重型颅脑损伤的患者气管切开维持时间较长，下呼吸道直接暴露外界，老年人的生理特点是容易发生肺部感染。本组25例中发生肺部感染14例，死于肺部感染呼吸衰竭7例。

3.4 减轻脑水肿，降低颅内压

为使伤后脑水肿高峰期机体和脑组织处于轻度脱水状态，伤（术）后3d，输液量控制在1500～2000mL/d，同时使用强力渗透型脱水剂甘露醇，并注意患者的肝、肾功能及电解质。对肌酐、尿素氮升高者，可以用人血白蛋白、甘油果糖、速尿等。同时亚低温可减轻脑水肿，降低脑组织耗氧量[3]。本组25例中由药物发生肾功能衰竭5例，死于肾功能衰竭1例。

3.5 早期肠内营养支持

早期营养支持可以使患者获得较多的热能和蛋白质，促进损伤组织修复和神经功能恢复，减低致残率和病死率[4]。要避免高渗深营养液，适当增加纤维。因为早期胃排空延迟，患者不能很好地耐受肠内营养。本组25例发生营养衰竭6例，早期肠内营养支持，能维护肠黏膜结构和功能的完整性，还有助于肠道细胞分泌免疫球蛋白，并能刺激胃蛋白酶和胃肠激素合成和分泌，保证肠道的免疫及屏障功能，使肠胃功能更早的恢复，对治疗和康复起到了积极的作用。