小切口胆囊切除术临床治疗体会

2011-02-10施雪飞

中国医药指南 2011年35期

施雪飞

（江苏扬中西来卫生院外科，江苏扬中 212200）

随着社会经济的快速发展和生活条件的改善，营养结构也随之发生了较大的变化，结石性胆囊炎的发病率明显增加[1]。目前治疗胆囊结石症常以胆囊切除术为主。随着医疗器械的研发投入，腹腔镜技术有了快速发展，在许多有条件的医院广泛开展腹腔镜胆囊切除术。但因其硬件设备的投入较高，患者住院费用也会随之增加，手术适应证较狭窄，术中转为开腹手术的比例仍居高不下，因此，在基层医院无法普及[2]。小切口胆囊切除术兼有腹腔镜切除术的技术特点和开腹胆囊切除术的价格优势，具有适应证广、医疗费用低、手术创伤小、安全性高等优点，更易广泛开展。我院2005至2010年行小切口胆囊切除术42例，取得良好临床治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2005年1月至2010年12月期间，收治胆囊炎患者42例，其中男18例，女24例，年龄32～68岁，平均40岁。原发疾病包括急性胆囊炎12例，慢性胆囊炎合并胆囊结石16例，胆囊结石并胆总管结石3例，非结石性胆囊炎11例。术前合并高血压5例。

1.2 术前准备

术前常规检验、B超检查，借助有关影像学检查了解胆囊状况及其与周围器官组织的解剖结构关系，并在体表标记胆囊位置，以指导切口的选择。对于血液常规检验有异常者，术前给予相应处理，如控制血糖、血压等，以达到临床手术要求。

1.3 手术方法

采取硬膜外麻醉，对肥胖且高龄者选用全麻。患者取头高脚低30°仰卧并左倾15°斜卧[1]，切口部位以右肋缘下与腹直肌外缘交汇处为基点，结合B超对胆囊体表标记，取肋下缘2cm平行于肋缘内侧1/3外侧2/3处，或经腹直肌切口，长约4～5cm，体胖者稍外延。进腹探查：肝、胆总管、胆囊没有粘连的情况下，以组织钳夹胆囊底部稍抬起，沿胆囊后背垫入纱布，使胆囊与周围组织肝、十二指肠、小肠等隔开，用小S形拉钩将肝十二指肠韧带、胆囊壶腹部向后下方牵拉显露胆囊和胆囊三角区。靠近胆囊侧用顺逆行结合方法剥离胆囊，对于B超常规检查显示胆囊明显肿胀或伴多发小结石的患者，可先行穿刺抽吸胆汁以减压处理[2]；对胆总管结石者，术中切口可以延长到6cm左右，以胆道镜经胆囊管取结石并置引流管引流。在胆囊三角处分离胆囊动脉切断结扎，对有较大血管随时结扎处理。确认肝总管、胆总管和胆囊管后结扎切除胆囊，对胆囊床行电凝止血。最后将大网膜复位关腹。

2 结果

42例患者行小切口胆囊切除术后12～24h下床活动，术后排气时间1～3d，无术后并发症和不良反应。手术时间35～55min，住院时间为4～7d。

3 讨论

3.1 小切口胆囊切除术适应证和禁忌证

小切口胆囊切除术的前提条件是严格掌握手术适应证，熟练掌握手术技巧。适应证包括：急性单纯性胆囊炎、胆囊息肉、慢性胆囊结石等。禁忌证主要是指与胆囊本身病变有关和胆囊与周围邻近组织的解剖结构有关，如急性化脓性胆囊炎、胆囊恶性病变、肝硬化门静脉高压等[3]。

3.2 小切口胆囊切除手术条件及术前准备

①术前充分的辅助检查和对病变的正确评估，如B超和核磁共振等可以定位胆囊的体表位置，初步了解胆囊的病变情况及其与周围组织的关系，如有无胆总管结石等；②术前做好充分、仔细的手术器械准备和麻醉工作，保证足够的止血钳、解剖剪、吸引器、电刀等；③手术者及其助手必须非常熟悉胆囊解剖结构，熟练掌握胆囊切除手术技巧，具备处理术中发生的各种复杂问题的能力。

3.3 手术技巧和注意事项

①做好麻醉以保证整个手术过程中肝、胆、十二指肠韧带等都处于松弛状态，易于术中牵拉和取出胆囊。进腹后在胆囊下方垫以纱布，并用拉钩良好显露胆囊和胆囊三角区；对于肥胖或胆囊位置深者可用冷光源深部拉钩辅助照明。②术中如出现胆囊三角区水肿、广泛粘连而无法显露胆囊动脉时，不可以强行分离，可以于胆囊颈管交界处缝扎行胆囊大部切除；术中如见有胆囊肿大而造成手术困难时可以先行胆囊穿刺抽吸胆汁以减压，靠近胆囊侧以顺行和逆行结合方法剥离胆囊，将胆囊提出体外，从而增加充分显露胆囊三角区的空间，利于确认肝总管、胆总管和胆囊管后结扎切除胆囊。