微创经皮钢板内固定术治疗胫骨远端骨折(附26例分析)

王干生 凌爱军 倪生华

(江苏省大丰同仁医院骨二科 江苏大丰 224100)

胫骨远端骨折多由高能量损伤引起,约占胫骨骨折的7%～10%。由于胫骨远端血供差,软组织菲薄,不能提供良好的血运及保护,而且关节面常常严重粉碎,造成治疗极其困难。传统手术方法并发症多,预后差,我院从2008年9月至2011年5月共收治26例,采用微创经皮钢板内固定技术,取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例,男17例,女9例,平均年龄54岁。受伤原因:高出坠跌伤11例,交通事故伤8例,重物砸伤3例,运动伤4例。AO分型:A型14例,B型7例,C型5例。伤后手术时间6～17d,平均9.2d。

1.2 治疗方法

入院后采用跟骨牵引,牵引重量3～4kg,抬高患肢,冷敷,待肿胀消退后择期手术。手术方法:内踝尖近端3cm切口全程切开皮肤深筋膜,骨膜剥离子在胫骨内侧面骨膜上方打通隧道插入胫骨远端内侧解剖型锁定钢板,透视了解骨折复位情况及钢板位置,骨折有移位可采用克氏针经皮撬拨临时固定,胫骨远端拧入4～5枚锁定螺钉,胫骨干通过同样长度的钢板比照,在锁定螺钉孔处作0.5cm左右的点状切口,保护套下钻孔拧入3～4枚锁定螺钉,如果骨折近端向外移位,可先在靠近骨折近端处钢板螺钉孔拧入1枚普通螺钉,通过钢板复位骨折。如合并有腓骨下端骨折,先行腓骨切开复位固定,恢复下肢长度。

1.3 术后处理

术毕常规关闭切口,一般不需放置引流,不需石膏固定。术后抬高枕抬高患肢,麻醉苏醒后活动足趾,术后48～72h进行踝关节功能锻炼,预防性抗生素使用2～3d。

2 结果

本组26例手术时间45～90min,平均64min。术中失血量80～170mL,平均130mL。住院时间12～18d,平均14d,术后12～16d拆线,26例切口全部一期愈合。

本组病例均进行随访,随访时间7～14个月,平均10.3个月,X线片骨折临床愈合时间8～15周,平均12.4周,术后8～15周患肢完全负重。本组病例无骨不连,无畸形愈合,未发生钢板螺钉断裂,踝关节活动度无明显丢失。根据Johner-Wyush评分标准[1]:优19例,良6例,中1例,差0例,优良率96.1%。

3 讨论

胫骨远端骨折传统治疗方案需大切口,广泛剥离骨膜和软组织,骨折解剖复位坚强内固定。由于胫骨远端骨折后血运差,周围皮肤软组织挫伤,传统手术易发生骨不连、切口感染、皮肤坏死、关节功能障碍等并发症[2]。开放性胫骨远端骨折应用外固定支架虽然相当有效,但胫骨远端骨折后血运差,愈合时间长,长期支架外固定影响生活质量,易发生钉道感染、松动等并发症,支架跨关节固定易发生关节僵硬,影响踝关节功能。近年来一些学者相继提出了生物学内固定的概念,强调生物力学特性。上世纪90年代末,Krcttek等人提出了微创接骨技术[3](minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO),这种方法避免了直接暴露骨折端,通过钢板维持骨折的相对稳定,保留骨折端周围血运,从而使骨折愈合有更好的生物学环境,这一技术广泛应用于四肢骨折,其中应用最多的是胫骨骨折[4～6]。

本组病例均采用MIPPO技术,联合解剖型LCP,MIPPO技术与传统的术式相比组织损伤小,骨膜剥离少,骨折端血运破坏小,骨折愈合快,并且手术切口小,斑痕小,美观。LCP解剖特征术中不需塑形,术中可用钢板对骨折进行复位,结合拉力螺钉技术可提高骨折闭合复位成功机率,术中骨折端采用间接复位,恢复胫骨长度,纠正旋转,对小的粉碎性骨折块不必强求解剖复位。钢板固定稳定性靠自锁螺钉与钢板锁定后的成角稳定性来维持,解剖型LCP一般不会出现钢板贴附不良,当然也不必强求钢板与骨面过分贴附,减小钢板对骨膜的压力,有利骨折愈合。

选择适宜长度的LCP是钢板内固定中重要步骤。我们锁定钢板的选择以长钢板少量螺钉固定为原则,高钢板跨越比可减少钢板载荷,钢板工作长度较长能够依次减少螺钉的载荷,从而仅需要拧入较少的螺钉,保证了较低的钢板螺钉密度。长钢板有利于纠正骨折的旋转畸形,保持胫骨长度和轴线,并且适当增加螺钉间距,可防止应力集中,本组病例未出现钢板变形、断裂、螺钉松动。手术中锁定钢板经小腿皮下插入,术中用同样长度钢板在皮外参照,确定锁定孔切口,定位准确,减小切口长度。

手术时机选择也非常重要,因胫骨远端骨折后软组织条件差,易挫伤肿胀,我们应避开肿胀高峰期,术前跟骨牵引纠正骨折端成角,解除骨折端对皮肤软组织的压迫,有利于肿胀消退,为微创固定手术创造条件[7]。如有水泡需待其愈后方可手术,防止感染、皮肤坏死等并发症。我们认为最佳手术时间在伤后6～17d,平均9.2d。切不可过早手术,防止软组织不能耐受二次创伤而出现切口感染、皮肤坏死甚至钢板外露等并发症。

MIPPO技术联合解剖型锁定钢板治疗胫骨远端骨折较传统手术方法损伤小,骨折愈合快,更符合生物学固定理念,可早期进行功能锻炼,有利于患肢功能恢复,术后疗效满意,是治疗胫骨远端骨折的有效方法。

[1]Johner,Wruhs O.Ciassification of tibial shaft fractures and correiation with results after rigid internai fixation[J].Clin Orthop Relat Res,1983(178):7～25.

[2]Borrelli J Jr,Prickettw,Song E,et al.Extraosseous blood supply of the tibia and the effects of different plating techniques:a human cadaveric study J Orthop Trauma[J].2002,16(10):691～695.

[3]Krettek C,Schandelmaier P,Miclau T,et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO)using the DCS in proximal and distal femoral fractures[J].Injury,1997,28(suppl 1):20～30.

[4]罗从风,高洪,杨发民,等.经皮微创钢板固定法治疗胫骨干骺端骨折[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(1):66～69.

[5]雷荣福,郑常青,洪华,等.微创钢板内固定与切开复位钢板内固定在胫骨骨折治疗中的比较研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2010,25(2):167～168.

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