老年急性重症胆管炎诊治分析

杨吉乡 张戬 杜波 梁建

(暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院急诊科 广东深圳 518020)

急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)是一种极为严重的胆道感染性疾病,也称急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC)。老年病人由于全身重要器官功能减退、机体代偿能力差,临床表现不典型,往往容易延误诊断和治疗,病死率高。我院2006年1月至2010年12月收治49例老年ACST患者,治疗效果满意,现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组急性重症胆管炎49例,男27例,女22例;年龄60～73岁,平均(65.5±5)岁。发病至就诊时间最短3h,最长4d。病因:有胆管结石31例,胆道蛔虫5例,胆道手术后胆管狭窄8例,壶腹部肿瘤3例,其它2例。临床表现有典型Charcot三联症者35例,具有Reynolds五联征者22例。37例伴有1种或1种以上的严重内科疾病(主要为心脑血管疾病、慢性阻塞性肺病及糖尿病;另外,合并慢性肾功能不全3例、多器官功能不全2例)。血常规白细胞计数＞20.0×109/L者32例、介于10～20.0×109/L者9例、＜10×109/L者8例,中性粒细胞比例0.78～0.92;肝功能显示所有患者肝功能均有不同程度的损害及胆红素不同程度的升高:ALT 60～412U/L,AST 80～390U/L,GGT 110～467U/L;TBIL 40～159μmol/L,DBIL 22.5～65.0μmol/L,DBIL/TBIL>50%;降钙素原0.1～11.2ng/L。本组患者B超、CT或MRCP检查均显示不同程度胆囊增大、肝内外胆管扩张、胆道梗阻。

1.2 诊断标准

根据1983年3月全国肝胆管结石专题讨论会提出急性重症胆管炎诊断标准:(1)伴有Charcot三联征;(2)精神症状:表情淡漠、嗜睡,反应迟钝或谵语;(3)脉搏＞120次/min;(4)体温＞39℃或体温＜36℃;(5)白细胞总数＞20.0×109/L;(6)术中切开胆总管时,胆管压力明显增高,且为脓性胆汁;(7)血压＜9/5Kpa。具有上述第(1)项和其他任一项即可确诊。但对于不典型病例,尚应结合B超、CT或MRCP检查情况综合判定。

1.3 治疗方法

本组非手术治疗7例,主要是抗休克、抗感染及解痉、利胆等处理,部分患者加用甲强龙等激素治疗,其中4例保守治疗效果不佳,3例中转DCS手术治疗,1例放弃治疗。手术治疗是在非手术治疗的基础上进行有效的胆管引流术,首先采取DCS技术治疗,待病人基本生理功能基本恢复正常后,再行确定性手术治疗[1]。具体DCS方式包括:十二指肠镜下行鼻胆管引流(ENBD);十二指肠乳头切开(EST)取石＋ENBD;EST＋塑料支撑管引流＋ENBD;B超引导下经皮肝内胆管穿刺置管引流(PTCD);胆总管切开减压、T管引流。急诊胆管减压引流术后患者一般情况恢复,选择再次确定性手术,包括胆囊切除术、胆总管空肠吻合、胰十二指肠切除术等。

2 结果

首诊确诊老年ACST 47例,误诊为急性胰腺炎2例。保守治疗7例,治愈3例,转DCS治疗3例,放弃DCS治疗1例,最终死于多器官功能衰竭。43例老年ACST患者(包括保守治疗中转DCS 3例)采用DCS技术治疗,9例病人痊愈;34例接受再次确定性手术,治愈33例,死亡1例。

3 讨论

3.1 诊断

急性重症胆管炎是急性胆道疾病中病死率最高的疾病[2],其发病基础是胆管梗阻及细菌感染。胆管梗阻造成胆管内压骤然升高,破坏血胆屏障功能,使细菌及毒素进入血液循环,出现全身炎性反应综合征,造成休克乃至多器官功能不全和衰竭[3]。

对于典型的ACST,临床上诊断并不困难。而对于老年ACST患者而言,由于其临床表现常不典型,易导致误诊,误诊原因为接诊医师对该病认识不足、缺乏警惕性。本文2例上腹痛患者,腹部B超提示1例胰头水肿、1例胰腺周围渗出液,凭借以往经验,主观臆断为胰腺炎[4],经胃肠减压、抗炎、补液、制酸及对症处理腹痛不缓解,1例10h后查上腹部CT提示胆总管下段小结石可能,急诊ENBD+胆总管取石,痊愈出院;另1例2d后查腹部CT考虑壶腹部占位,予行EST＋塑料支撑管引流＋ENBD治疗,术后症状改善明显,一般情况稳定后行胰十二指肠切除术,痊愈出院。因此,在诊断老年ACST过程中需要注意以下几点:(1)由于老年患者生理功能下降,对感染的应激能力降低,反应迟钝,以致临床症状和体征往往比实际病理改变轻,导致其临床表现不典型,腹膜刺激征常不明显[5];(2)血常规白细胞计数及体温升高有时不十分明显;(3)病情进展迅速,较容易出现导致中毒性休克、神智改变和脏器功能衰竭;(4)老年ACST患者基础病及并发症较多,易掩盖和混淆本病的临床表现,给病情判断带来困难;(5)本病大部分是由胆道结石引起,有较长的病史和反复发作史,患者思想不够重视,直到病情危重时才来就诊。

结合笔者经验,在诊断老年性ACST时,(1)应该加强对本病临床特征的认识,熟练掌握ACST诊断标准。详细询问病史、认真体格检查,特别是对于既往有胆石症病史、本次急性起病、右上腹痛较剧烈及伴寒战、黄疸、高热者应高度怀疑ACST;(2)对临床表现不典型病例,不能等待Reynolds五联征齐备后才诊断,因为少数重症患者发病后很快进入中毒性休克阶段,此时体温上升及体征出现常不明显;(3)不能以血白细胞计数明显升高作为诊断ACST必备条件,在发病早期有部分患者血白细胞计数可无明显变化,本组全部老年ACST患者中有8例(8/47,17.02%)血白细胞计数＜10×109/L;而观察中性粒细胞比值升高比白细胞总数升高可能更有意义[6],本组患者血常规检查中性粒细胞比值均有不同程度升高(0.78～0.92);(4)部分肝内型或梗阻部位较高的胆管炎,腹痛、黄疸及腹膜炎体征不明显,但全身感染症状较重,临床上应加以注意,动态观察、综合分析,及时作出判断;(5)肝功能损害、胆红素升高及降钙素原测定有助于老年性ACST的诊断,本组所有病例肝功能均有损害及胆红素不同程度的升高,降钙素原升高程度与老年ACST严重毒密切相关;(6)对可疑病例,应结合影像学检查。B超、CT或MRCP检查对确诊ACST具有重要意义,本研究中患者影像学检查结果均提示胆道梗阻的存在。

3.2 治疗

3.2.1 非手术治疗 老年ACST治疗原则是积极的围手术期处理、急诊手术解除梗阻并减压引流。围手术期处理是指手术前后采用的非手术治疗。主要包括:(1)对所有中毒性休克患者均采取积极抗休克治疗,在病程早期进行休克复苏,能有效降低ACST的死亡率[7]。(2)早期足量联合使用抗生素,可及时控制感染、改善症状。胆道感染的致病菌以革兰氏阴性杆菌为主,且主要由大肠埃希菌属、克雷伯杆菌属及肠杆菌属构成,约25%～30%合并有厌氧菌感染。因此,应该针对胆道致病菌选用合适的抗生素,术中常规取胆汁送细菌培养,术后按药敏实验结果选用敏感的抗菌药物,这样才能有效控制胆道感染。笔者经验,联合应用三代头孢菌素或安曲南+奥肖唑对治疗老年ACST有一定效果,本组有3例患者经非手术治疗痊愈出院。(3)及时纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡及对症治疗,尤其是对胆汁大量丢失和长期禁食引起的钾、镁丢失和酸中毒十分重要;同时亦应该加强营养支持治疗,这样可提高患者抵御严重感染的能力,提高病人的手术耐受力,减少并发症的发生,提高治愈率,对病人的康复有着积极的作用。(4)加强基础疾病如心肺功能不全、糖尿病及肝硬化等的治疗,注重心、肺、肾等重要脏器功能保护,积极做好术前、术后处理,最大限度地改善各重要器官功能,防止多脏器功能衰竭(MODS)的发生。(5)对经短时间治疗病情不好转的患者,应考虑应用肾上腺皮质激素治疗。本组非手术治疗患者加用肾上腺皮质激素治疗,其症状均有不同程度减轻。在治疗老年ACST过程中,不应过分强调手术治疗而轻视非手术治疗,对症状较轻的老年ACST患者,采取非手术治疗亦有一定的效果;本组非手术治疗7例,3例痊愈出院。

3.2.2 手术治疗 老年ACST患者全身和局部情况较差,很难耐受手术及麻醉对机体的侵害,此时急诊手术风险大,往往不允许详细探查和处理胆管及肝脏病变,常需再次急症手术或择期手术解决[8]。随着医学技术的发展,年龄已经不再是是否手术的决定因素,但老年人合并的心血管、呼吸系统等疾病会对手术产生不利影响,甚至成为手术禁忌证,故应争取在患者情况最佳状态时再行手术。近年在创伤领域中提出一种新的治疗模式-损伤控制性手术[9]。损伤控制注重整体抢救治疗,视外科手术为整体复苏的一个部分。根据创伤患者生理耐受程度,采用分期治疗,及时改变致命恶性循环,最大限度地减少内环境紊乱对患者的损害。其基本内容为初始简化手术、ICU复苏和确定性手术3个连续阶段,能有效降低死亡率。目前,损伤控制性外科(DCS)技术逐渐在非创伤重症病人的救治中被普遍采用[10]。针对老年ACST患者的特点,手术治疗分两阶段进行。

采用DCS原则紧急胆管减压引流,解除胆道梗阻,只有胆道压力降低才有可能中止胆汁或细菌向血液的返流,阻断病情的恶化。具体方式有:ENBD(经内镜鼻胆管引流术)、PTCD(经皮肝胆管引流)、胆总管切开减压+T管引流等。(1)对胆道梗阻位置较低的老年ACST,包括肝外胆管结石、胆道蛔虫病人,宜采用ENBD,部分患者加行十二指肠乳头切开(EST)。本组29例病人行ENBD治疗,效果均满意。(2)对胆道梗阻位置较高者如近肝门部或肝内胆管结石,PTCD操作简单、效果较好。另外,本组8例胆道手术后胆管狭窄病人,由于内镜操作的难度较大,均行PTCD,术后症状均有不同程度缓解。(3)对于壶腹周围肿瘤引起的老年ACST,我们行EST＋塑料支撑管引流＋ENBD,本文中3例患者效果满意,为后续治疗赢得了时间。(4)与开放手术相比,内镜治疗具有手术时间短、创伤小、并发症少、症状缓解快、住院时间短等优点[11],因此,本组大都采用内镜治疗[12],仅2例患者因内镜治疗不满意而改行胆总管切开减压+T管引流,术后效果尚好,但住院时间明显较内镜治疗延长。

确定性手术治疗。急诊胆管减压引流常不能去除病因,容易反复发作,因此,当患者一般情况稳定后需要根据病因施行彻底的手术治疗。包括胆囊切除术、胆总管空肠吻合、胰十二指肠切除术等。本组34例老年ACST患者接受再次确定性手术,治愈33例;死亡1例,死亡原因为术后胆道出血。

总之,老年ACST患者临床表现不典型、基础病较多、病情进展较快、病死率高,临床医师应加强对本病的认识,以期早期诊断[13],减少误诊;根据患者病情,采取合适的治疗方式。早期诊断、积极的围手术期治疗、选择适宜方式的DCS和再次确定性手术治疗可以提高老年ACST救治成功率。

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