2型糖尿病的社区筛查!

江慧， 肖水源， 徐慧兰， 李桂源

2型糖尿病（type 2diabetes mellitus）即非胰岛素依赖糖尿病（non－insulin－dependent diabetes mellitus，NIDDM），是以胰岛素抵抗伴随渐进性胰岛素分泌不足为主要特征，由遗传和环境相互作用而引起的临床综合征［1］。随着生活水平提高、生活方式改变和人口老龄化加剧，糖尿病患病率在世界范围内呈上升趋势，已成为继肿瘤、心脑血管疾病后第3位严重危害人类健康的慢性非传染性疾病［2］。目前，我国20岁以上人群糖尿病患病率已达9.7%［3］。筛查作为发现社区糖尿病患者的手段，得到了广泛的推荐［4］。本文就2型糖尿病社区筛查的主要方法进行相关探讨。

1 社区筛查的原则

社区筛查（community screening）是发现未就诊患者的重要途径。美国慢性病委员会将筛查定义为“通过快速的检验、检查或其他措施，将可能有病但表面上健康的人，同可能无病的人区别开来”。社区筛查是基于社区进行的筛查，在社区主动发现可疑患者以预防和控制疾病，对人群实施病因学预防和疾病早期防治，促进人群健康。

筛查方法的灵敏度和特异性对该人群的阳性检出率起重要作用。社区筛查要求筛查方法灵敏度高，最好能发现所有患者；同时，特异度高对正常人群有较高的阴性排除率，减少需要进一步用金标准检测的人群，以降低每例糖尿病患者的筛查成本。因此，糖尿病筛查需要兼顾灵敏度和特异度。

筛检试验仅是一种初步检查。在社区进行糖尿病筛查，居民分布相对分散，时间上难以集中，还要考虑到基层实验室条件和卫生技术人员的水平，因此，筛查方法应简单易行，使筛查对象乐于接受，基层医务人员便于掌握。

2 社区筛查的意义

2.1 发现无症状糖尿病患者

人群中存在着大量的无症状糖尿病患者，特别是在我国农村地区，医疗条件有限，难以通过临床检查早期发现糖尿病患者，到临床求治的患者多数已经出现严重的并发证［5］。进行糖尿病的社区筛查能够以较低的成本筛检出无症状糖尿病患者，提供早期的治疗，可以减少并发证的发展，提高糖尿病患者的生活质量［4］。

2.2 区别糖尿病高危人群

糖尿病高危人群是指目前血糖正常，但患糖尿病风险较大的人群。研究显示，具有一项或多项危险因素，糖尿病患病率比无危险因素者高5.2倍，患病风险随着危险因素数目的增多而增高［6］。早期发现2型糖尿病高危人群并进行有效干预，可以推迟甚至预防糖尿病发生，提高社区居民的健康水平。

2.3 提高居民防治糖尿病的认识

我国居民对糖尿病的相关知识知晓率较低［7］，部分人对糖尿病症状、主要危险因素、并发证等完全不知晓；许多已确诊糖尿病患者不能按时服药。已确诊的糖尿病患者亟需进行科学管理。社区卫生服务中心医务人员了解当地居民的基本健康情况，具有广泛的群众基础和一定的专业知识，是社区糖尿病患者科学管理的重要力量［8］。在社区进行2型糖尿病筛查，可使居民正确认识糖尿病的危险因素及疾病发展进程，提高防治糖尿病的意识；同时，社区筛查有助于发现社区中较普遍的糖尿病危险因素，方便提供针对性的预防措施和卫生保健服务。

3 筛查方法

3.1 问卷筛查

问卷筛查是使用定式（structured）、半定式（semi－structured）问卷进行筛查的方法。糖尿病筛查问卷主要包括一般社会人口学资料和危险因素两类条目，可由筛查对象填写，或经过培训的访谈员访谈获得信息。这种方法的成本相对较低，操作方便，对被调查者无创，因此应用较广泛。问卷筛查的效果受问卷本身的品质和筛查对象的特征影响很大。

Griffin等［9］编制了剑桥风险问卷（CRS），1 077名40～64岁未知糖尿病患病情况的人参与调查，该问卷灵敏度、特异度、AUC分别为77%、72%、0.80。Lindstrom等［10］根据4 746名35～64岁未接受过糖尿病治疗的人群资料编制芬兰糖尿病风险评分问卷（FINDRISC），该问卷灵敏度、特异度、AUC分别为77%、66%、0.80。我国学者在北京农村社区糖尿病前期研究中建立了糖尿病预测模型，其灵敏度、特异度、AUC分别为74.6%、71.6%、0.73［11］。

以上问卷的条目基本涵盖了公认的2型糖尿病危险因素，而且其变量在一般调查中即可获得。由于研究设计不同、调查对象的种族、所处的社会文化背景等因素，各问卷的具体条目和评价结果有一定差异；同一问卷在不同人群中的表现也有所不同。如剑桥风险问卷和芬兰糖尿病风险评分问卷在Rathmann等［12］进行的Augsburg卫生研究合作项目（KORA）中，AUC分别为0.65及0.67；灵敏度分别为58%、82%；特异度分别为69%、43%。因此，以某个人群为基础编制的筛查问卷在应用于不同特征的人群前，需要进行评估。

3.2 生化检测

3.2.1 血糖筛查 血糖水平是反映胰岛素分泌及其生物学效应最简捷、可靠的指标。糖尿病确诊的金标准是口服葡萄糖耐量试验（OGTT），但要求严格，操作复杂，而且成本较高，在社区较为分散的人群中进行大规模的筛查难以实现［13］。血糖按检测时间，可分为空腹血糖、餐后2h血糖、随机血糖和糖负荷后血糖；按检测部位可分为静脉血浆葡萄糖、毛细血管全血葡萄糖和静脉全血葡萄糖，其最佳阈值一直在讨论中。其中，以毛细血管全血葡萄糖的测定最为简单，需血量少，受检者乐于接受，方便用于糖尿病筛查；但是，由于影响末梢血糖含量的因素较多，其结果不够稳定。

3.2.2 糖代谢产物 糖化血红蛋白（HbA1c）在总血红蛋白中所占的比重能反映测定前2～3个月内血糖的平均水平，糖化血清蛋白（果糖胺）可反映测定前2～3周内血糖平均水平。两者可以反映长期的葡萄糖整体浓度，不受血糖浓度每日波动的影响，个体内变异很小，只需从指尖取少量血即可检测结果，采血前患者不需禁食，作为2型糖尿病的筛查工具同样有效，但成本较高［14］。

3.2.3 尿糖检测 正常人尿糖试验阴性，只有当血糖高于正常肾糖阈（8.9～9.9mmol/L）时尿糖试验才呈阳性。尿糖阳性是诊断糖尿病的主要线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病可能性。许多早期或轻症糖尿病患者在空腹状态下尿糖呈阴性，仅在餐后或有感染等应激情况时尿糖呈阳性；少数晚期糖尿病和老年糖尿病患者，由于肾小动脉硬化、肾糖阈值增高等，即使有高血糖而尿糖试验也呈阴性。相反，对于肾糖阈值降低者（如妊娠），其血糖水平完全正常，但尿糖试验却可能呈阳性。以尿糖筛查糖尿病容易造成漏诊，尤其是对老年人群，不宜用尿糖进行糖尿病筛查。

3.3 联合筛查

各种筛查方法都有一定的优缺点，因此，可以采用组合筛查试验，提高应用价值，即对初次试验结果阳性者进行二次筛查。筛查过程最初选用低成本、高灵敏度的试验，而后再采用特异性高，但操作复杂、成本高的筛查方法。二次筛查试验只在初次筛查结果阳性的人群中进行，由此而产生的实验结果，双阳性人群的患病率将会高于其他单独试验人群的患病率，提高筛查试验的阳性预测值，从而更有效的利用资源。沈洪兵等［15］报道，采用危险因素调查表法筛选出高危人群再进行血糖检测，只需对目标人群中37%的人进行血糖检验，就可以发现人群中75%的糖尿病患者。因此，联合筛查方法已受到越来越广泛的应用。

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