外伤性脾破裂的治疗方法

杨玉春

外伤性脾破裂的治疗方法

杨玉春

目的 根据脾脏损伤的类型和程度选择恰当的保脾术或联合应用几种术式。方法 保持血流动力学稳定，动态观察病情变化，抢救生命第一，保留脾脏第二。结果 脾切除不是治疗各种类型脾破裂的唯一选择。结论 提高了脾外伤患者的生存质量。

脾破裂;保脾;保守治疗

过去由于片面地认为“脾脏并非生命必需的器官”，且脾脏血供丰富，组织脆弱，止血困难，很长时间以来，脾切除是治疗各种类型脾破裂的唯一选择。然而1952年king等首次报道了儿童脾切除术后发生爆发性感染，引起普遍关注。现代脾脏研究证明，脾脏具有多种功能，特别是对脾切除术后凶险性感染(OPSI)风险的认识，使外科医生逐步形成了“保脾”的概念，并确定了脾外伤的处理原则:①抢救生命第一，保留脾脏第二。②年龄越小越倾向保脾手术。③保留脾脏的质和量须具备足够的脾功能。④根据损伤的类型和程度选择恰当的保脾术或联合应用几种术式。

1 保守治疗

对于一些包膜下或浅层脾破裂的患者，如出血不多，生命体征稳定又无合并伤，可在严密的动态观察下行保守治疗。

1.1 保守治疗的适应证

1.1.1 按我国脾外科学组分级标准为I级;

1.1.2 年龄小于50岁;

1.1.3 无腹腔内其他脏器合并伤;

1.1.4 除外病理性脾破裂无凝血功能异常;

1.1.5 血流动力学稳定，输血量不超过400～800 ml;

1.1.6 影像学(B超，CT)动态监测血肿不扩大，积血不增加;

1.1.7 具备中转手术与重症监护的条件，在上述适应证中血流动力学稳定是最为重要的内容，也是决定是否行保守治疗的先决条件。但对脾外伤的保守治疗仍有必要采取慎重态度，尤其在监测手段与抢救措施不够完备的中小医院，不宜过分提倡，即便在条件具备的大型医院，也应该严格掌握适应证。因为就抢救生命而言，脾外伤手术治疗比保守治疗的把握更大，风险更小。

1.2 保守治疗的方法及注意事项

1.2.1 首选是补液输血，保持血流动力学稳定，早期需禁食，应用抗生素预防感染，必要时行胃肠减压，静脉营养支持等。

1.2.2 动态观察病情变化，应密切观察生命体征，监测血红蛋白，红细胞压积及尿量变化，若出现血压下降或血红蛋白，红细胞压积进行性下降，则提示存在活动性出血，需手术治疗。

1.2.3 反复体检以了解有无活动性出血及合并腹内其他脏器损伤，若出现休克不能纠正或纠正后再度出现休克，高度怀疑空腔脏器破裂或出现明显腹膜刺激征者应立即中转手术。

1.2.4 定期复查CT或B超了解有无继续出血，隔下积液和感染以及脾愈合情况。

1.2.5 如患者无进行性加重的腹痛，血流动力学稳定，可作选择性动脉造影，旨在栓塞止血。

1.2.6 外科加强监护病房观察1周，绝对卧床休息至少2周，3个月内避免剧烈活动及重体力劳动［1］。

2 保脾手术

2.1 局部物理或生物止血技术，如脾破裂捆扎，网罩止血术等。

2.2 缝合修补术，此术式要视患者术中出血情况，有无其他合并伤及急诊手术条件而定，对病情危重缝合止血效果不好，手术技术力量差，不强调缝合修补，否则会因失血过多危及患者生命。

2.3 脾动脉结扎或术中栓塞术，其治疗价值还存在争议。

2.4 部分脾切除术，近年来采用微波组织凝固技术在脾脏的预定切除线形成一凝固带，然后用手术刀分离，切除外伤或病变的部分脾脏，方法简单，止血确切，效果满意，有推广应用价值。

2.5 腹腔镜保脾术，适用于年龄轻，临床表现及相关检查认定脾损伤较轻，血流动力学稳定，无复合或多脏器损伤的腹部闭合性损伤患者。

2.6 自体脾脏组织移植

3 全脾切除术

在“先保命，后保脾”的原则下，全脾切除术下失为治疗脾破裂较安全的手术方案。单纯脾破裂者，只要抢救及时，术前准备完善，手术选择正确，操作细致，自能最大限度降低病死率。

［1］张立明.腹部脾脏损伤非手术治疗的进展.中国美容医学，2010，19(3):1008-6455.

131300 吉林省大安市第四人民医院