小剂量氯胺酮咪唑安定防治阑尾切除术中牵拉反应观察

李淑杰 王陆 刘荣伟 李淑梅

椎管内麻醉是阑尾切除手术目前首选的麻醉方法。由于椎管内麻醉不能有效地抑制术中阑尾及肠系膜的牵拉反应，患者常会出现胃区胀痛、恶心、呕吐、鼓肠等反应，且易导致患者痛苦和血流动力学变化，以致腹肌紧张影响手术进行。因此寻找一种能有效防治内脏牵拉反应发生的措施非常必要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级阑尾切除手术患者40例，其中男19例，女21例，年龄22～56岁。随机分成氯胺酮组(K组)与芬太尼(F组)，每组20例。两组间年龄、性别，身高，体重，手术持续时间均差异无统计学意义。

1.2 麻醉方法 术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg、安定10 mg，入室后开放静脉通道，输入乳酸林格氏液300～500 ml，连续监测 ECG、NIBP、HR、SpO2。取 L 2 ～3间隙行硬膜外穿刺，成功后，插入蛛网膜下腔穿刺针，待有脑脊液回流后注入0.5﹪罗哌卡因2 ml，退出蛛网膜下腔穿刺针，再向头方置入硬膜外导管3～4 cm，麻醉平面满意后。K组手术切皮前先静注咪唑安定0.05 mg/kg，进腹前再静注氯胺酮0.5 mg/kg，术中必要时追加氯胺酮0.25～0.5 mg/kg。F组手术切皮前静注咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼0.05 mg，必要时追加芬太尼0.05 mg。两组患者麻醉后均常规面罩吸氧(2～3 L/min)。

1.3 观察指标 分别于手术前、切皮时、切开腹膜时、牵拉阑尾时、手术结束时监测并记录患者MAP、HR和SpO2的变化，并对内脏牵拉反应状况进行评估。效果评定标准按临床表现分级:0级:患者安静，牵拉阑尾时无任何不良反应及主诉;Ⅰ级:患者无痛苦表情，但询问时有上腹部不适感;Ⅱ级:患者有上腹部隐痛且伴有呻吟，但能忍受或伴有恶心、呕吐，血压和脉率降低;Ⅲ级:患者上腹部疼痛明显伴喊叫，有明显恶心、呕吐、鼓肠。0级和Ⅰ级视为有效。

2 结果

两组患者术中MAP、HR、SpO2均无明显变化。所有患者术毕呼之清醒，无谵妄、躁动等精神症状发生，术后未出现恶心、呕吐等并发症。术中发生0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级阑尾牵拉反应K 组分别为 16、3、1、0 例，F 组分别为 10、6、3、1 例。K 组抑制内脏牵拉反应的有效率为95%，F组抑制内脏牵拉反应的有效率为80%，K组明显优于F组(P＜0.05)。

3 讨论

椎管内麻醉下行阑尾切除手术，内脏牵拉反应发生率高。回盲部和阑尾系膜的神经支配主要由来自T4～5组成的内脏神经丛支配，当手术牵拉阑尾系膜时，麻醉平面不能达T4，此时患者就会出现程度不等的牵拉反应。

小剂量氯胺酮(静脉注射剂量＜1 mg/kg)与常规麻醉剂量氯胺酮相比作用有一定的差异，小剂量氯胺酮能拮抗NMDA受体从而产生镇痛作用，但又未达到“分离麻醉”状态，其突出的优点是保留了良好的镇痛作用，又不抑制患者的呼吸中枢，还能保持呼吸道肌肉的张力［1］。静脉给予小剂量咪唑安定(0.05～0.1 mg/kg)，再给予氯胺酮(0.25～0.5 mg/kg)，具有良好的镇静、抗焦虑及镇痛效应，且无呼吸抑制，并可消除氯胺酮单独使用时的精神症状［1］，咪唑安定还可通过降低血浆肾上腺素和去甲肾上腺素水平，有效地抑制氯胺酮静注所致的心血管兴奋作用［2］。

综上所述，小剂量氯胺酮咪唑安定配合使用，能有效防治阑尾切除手术牵拉反应的发生，对呼吸、循环功能无明显影响，术后副作用少，是预防腹部手术牵拉反应的较好方法。

［1］沈通桃.小剂量氯胺酮的临床应用.国外医学与麻醉学分册，2003，24:343-346.

［2］何绍璇.氯胺酮复台异丙酚或眯唑安定用于小儿麻醉的临床观察.临床麻醉学杂志，1997，13:367-368.