脑动静畸形出血并脑内血肿的手术治疗体会

吴文霄 王迅 冷晓磊 邹立君

脑动静畸形出血并脑内血肿的手术治疗体会

吴文霄 王迅 冷晓磊 邹立君

目的 探讨脑动静脉畸形(AVM)出血并脑内血肿形成的急诊手术问题。方法 31例CT示脑内血肿，怀疑AVM破裂出血，其中25例行血肿清除加AVM显微切除术，6例行单纯血肿清除术，9例行去骨瓣减压术。结果 死亡3例，存活28例中恢复优良15例，良8例，差5例。28例术后复查DSA或MRA，19例AVM消失。结论 急诊显微外科手术治疗是AVM破裂出血首选治疗方法，能够提高脑AVM破裂出血的治愈率，降低致残率。

脑动静脉畸形;脑内血肿;磁共振造影;急诊手术

脑动静脉畸形是常见的颅内占位病变，临床表现主要为反复发作的脑出血，病死率高。对于脑动静脉畸形合并脑内血肿患者，目前多考虑在早期行手术清除血肿加畸形血管切除治疗。我院2004年3月至2011年3月对31例合并急性脑出血的脑动静脉畸形行急诊手术治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男18例，女13例，年龄13～72岁，平均38岁，其中18～45岁21例(68%)。发病至入院时间1～48 h。

1.2 临床表现 入院时清醒5例，嗜睡11例，昏迷15例，其中脑疝形成9例，偏瘫、失语等不同程度的神经功能障碍27例，4例无明显神经系统阳性体征。既往史:头痛史9例，癫发作史3例，高血压史4例。

1.3 影像学检查 31例患者入院时均行颅脑CT平扫检查，血肿在幕上28例，幕下3例;血肿量30～60 ml之间22例，＞60 ml的9例。术前MRA检查22例，显示畸形血管团18例。

1.4 治疗方法 25例行血肿清除加AVM显微切除术，6例行血肿清除术血肿，9例行去骨瓣减压术。二期脑动静脉畸形显微切除、介入及γ－刀治疗5例。

2 结果

本组31例中25例行血肿清除加畸形血管团切除术。术后切除的畸形血管团行病理切片检查，均证实为脑动静脉畸形，余行血肿清除的6例，术中证实或术后MRA、脑血管造影检查证实脑动静脉畸形。除3例术后死亡，其余28例随访3～12个月，按神经康复(activity of daily living，ADL)分级:ADL I完全恢复日常生活9例，ADL II部分恢复或可独立生活6例，ADL III需他人帮助、扶拐可行8例，ADL IV卧床、但保持意识清醒3例，ADL V植物生存2例。28例治疗后MRA或DSA检查，脑动静脉畸形血管团消失19例。

3 讨论

脑动静脉畸形是一种胚胎时期脑血管发育异常所形成的先天性血管畸形，约占脑血管畸形的90%以上，脑AVM是出血性脑血管病的常见病因，以脑实质内出血为发病特点。脑动静脉畸形绝大多数位幕上，一般在20～40岁发病，是最易引起症状的血管畸形，多以颅内出血或癫发作为首发症状［1］。其中52% ～77%的AVM患者以出血为首发症状，其病死率、致残率均高［2］。本组31例脑动静脉畸形中有28例血肿位于幕上。脑动静脉畸形合并脑内血肿时，术前CT明确诊断较困难，对平扫有脑内血肿的患者，为明确出血的病因，分析病史，下列情况应考虑脑动静脉畸形破裂出血可能:①＜40岁的自发性脑出血患者;②无高血压史者;③既往有癫发作、难治性头痛、一过性或进行性神经功能缺失等;④CT平扫血肿位于脑叶，血肿形态不规则、密度不均匀、血肿内或边缘有斑点状改变。对怀疑脑动静脉畸形出血的患者如病情允许应尽可能作MRI、MRA或DSA［3］，争取明确出血原因指导治疗。但是，考虑到DSA有诱发颅内出血、操作时间长的缺点［4］，易延误治疗，而MRA相对安全快捷，故本组除9例已有脑疝形成的患者病情紧急而只作CT平扫外，余22例均行MRA检查，其中显示畸形血管团18例。脑动静脉畸形破裂出血是否急诊手术治疗，主要依据出血量、脑受压程度及重要神经功能障碍程度等，尽可能早期手术，在脑疝形成前清除血肿效果较好。本组死亡的3例均为术前已脑疝形成，提示早期手术的重要性。确诊或高度怀疑脑动静脉畸形的脑出血，开颅去骨瓣应达到充分显露，以便术中发现脑表面的引流静脉，显露血肿和畸形血管团，必要时行去骨瓣减压术。畸形血管和引流静脉位于脑深部者，禁行血肿盲目穿刺，以免刺破畸形血管团引起新的活动性出血，应选择血肿表面正常脑组织最薄处渐进入血肿腔，本组1例巨大脑动静脉畸形因穿刺引起活动性大出血，术后死亡;血肿清除应从血肿中心开始，当大部分血肿清除后，为避免引起畸形血管团再出血，应将血肿壁周边小血凝块连同畸形血管团一并切除;正常灌注压突破(normal perfusion pressure breakthrough，NPPB)的防治，术中保持血压在正常值的80%，在去骨瓣减压时，我们主张行硬脑膜的减张缝合，以避免NPPB、过度脑膨出影响静脉回流而加重病情，术后保持低于正常值的10%1周;血管畸形巨大、位置较深、有弥漫性的动脉供血者，强行手术切除AVM将导致正常神经组织损伤和增加术中、后再出血风险，从而影响治疗效果，这些病例行单纯血肿清除加止血，待病情稳定后，二期手术或介入等治疗不失为明智的选择，本组行二期脑动静脉畸形显微切除、介入及γ－刀治疗5例，无死亡病例。总之，脑血管畸形急性出血并脑内血肿多起病急、病情重。详细的术前脑血管DSA检查因受时间、病情限制而多不可能实施。MRA检查因无创、快捷、可大体显示AVM主体及主要供血动脉，从而部分弥补以上不足，为选择合理手术治疗方案提供了依据;对脑内血肿较大、进行性神经功能障碍的AVM患者，应积极急诊手术，力争清除血肿的同时显微切除畸形血管，可降低病死率、致残率，改善患者生存质量。

［1］Brown RD Jr，Wiebers DO，Forbes G，et al.The natural historyof unruptured in tracranial arteriovenous malformations.JNeurosurg，1998，68(3):352-355.

［2］王忠诚主编.神经外科学.湖北:湖北科学技术出版社，1998:638.

［3］朱风清，周岱，扬学照，等.脑动静脉畸形出血(附19例报告).中华神经外科杂志，1993，9(1):39.

［4］Cloft HJ，Joseph GJ，Dion JE.Risk of cerebral angiography inpatientswith subarachnoid hemorrhage，cerebral aneurysm，andarterio － venous malformation:A meta － analysis.Stroke，1999，30(2):317.

116033 大连市第三人民医院神经外科