李友林教授运用塞因塞用法治疗过敏性鼻炎

2011-02-10宋芊李友林

中医药信息 2011年5期

宋芊，李友林

(1.北京中医药大学，北京 100029;2.中日友好医院国家中医药管理局重点研究室(肺病慢性咳喘)，北京 100029)

过敏性鼻炎是呼吸系统的常见疾病，以鼻塞、流涕、喷嚏、鼻痒等为主要症状。因其病程较长，易反复发作，故发病率呈现上升趋势。笔者在临床上跟随导师李友林教授，应用塞因塞用法治疗此病取得了较好的疗效，今总结论述如下。

“塞因塞用”法与通因通用同属于反治法。它是根据“甚者从之”的原则制定的一种治疗法则。塞因塞用法中的前一个“塞”是指填补正气;后一个“塞”是壅塞充满之意。马莳注曰:“塞因塞用者，如虚病中满而补虚却满。”由此可见，见壅塞充满的症象不用启壅开塞之方，而反治以补益之法，这就是“塞因塞用”，狭义的“塞因塞用”意指此法。

1 塞因塞用法的理论渊源

塞因塞用法始见于《素问·至真要大论》，张介宾注:“病热而治寒，病寒而治热，于病似逆，于治为顺，故曰逆，正顺也。病热而治热，病寒而治寒，于病若顺，于治为反，故曰顺，正逆也”。因此，所谓反治是针对疾病症象而言。当疾病的临床症状与病变性质不符，出现假象时，医生须审证求因，治疗上采取顺从症状假象，却合乎疾病本质的方法来治疗。因此，反治法，是“治病求本”之法，如《内经·至真要大论》中所述，“必伏其所主，而先其所因”。

2 塞因塞用法的延伸和发展

塞因塞用法在《金匮要略》中始用于治疗各种因虚而致的闭塞不通的症状。如《腹满寒疝宿食病篇》，用大建中汤治疗胸腹满痛;《血痹虚劳病篇》，用肾气丸治疗小便不利等。至金元时期，“金元四大家”之一的李皋，以“甘温补益”法进一步推广应用了塞因塞用法，充实完善了这种理论，并创补中益气汤，一直流传应用至今。至明代，张介宾以补脾益肾法治疗内伤咳嗽，为后世医家运用塞因塞用法治疗肺系疾病提供了理论基础。他认为“…内伤之嗽必皆本于阴分，则病必自上而下，由肺由脾以及于肾，五脏之精气受伤，则病必自下而上，由肾由脾以及于肺，肺肾俱病，则它脏不免矣。”

及至现代，塞因塞用法的应用又有了进一步的拓展，可在临床各科广泛灵活的运用。朱凤鸣［1］以补益法治疗耳鼻咽喉因虚而致闭阻的真虚假实证，疗效确切。赵胜权［2］以八珍汤补脾益气治疗久咳，取得奇效。由此可见，塞因塞用法已经成为各种症状较为复杂的内科杂病的治疗法则。

3 塞因塞用法在过敏性鼻炎中的应用

过敏性鼻炎在急性发作时往往“标实”较为明显，很容易掩盖其“本虚”的实质，而且其发作往往与外感并存。因此，医者在辨证时易将其按表证处理，遣方用药往往以祛风、散寒、通窍为主，即只重视了疾病的外因，而忽视了“本虚”这一根本原因。在这种情况下，直接解表祛邪可以获得短期的疗效，但由于“本虚”得不到改善，疾病常反复发作，因而其疗效难以持久，便导致了此类疾病难以根治的现状。

李友林教授根据塞因塞用法“治病求本”的特点，强调以“扶正”为主，认为感受外邪的原因乃是自身正气不足所致，正所谓“正气存内，邪不可干”，因此，在治疗上将“扶正”原则贯彻始终。其运用塞因塞用法治疗过敏性鼻炎，不是通过药物干预直接“祛邪”，而是强调通过“扶正”来弥补自身正气的不足，间接的促进机体主动“抗邪”的能力，因此，其疗效可靠、持久。

3.1 应用塞因塞用法治疗过敏性鼻炎的适应症

过敏性鼻炎患者，因疾病反复发作、迁延不愈，因此，来就诊时其症状往往虚实夹杂，在鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流涕等主要症状的基础上，可有正气不足，肺、脾、肾三脏功能偏低的表现，具体可包括:

3.1.1 因之肺气不足

主要表现为:适应环境的能力差，如对冷热交替敏感，遇冷或遇热均可加重或诱发病情。容易感冒，后背冷感或拘紧感，汗出较多。

3.1.2 因之脾胃虚弱

主要表现为:纳呆或口淡无味，鼻干、口干或口干不欲饮，食后腹胀，大便稀溏或粘腻不爽，舌体胖大、有齿痕。

3.1.3 因之肾虚

主要表现为:活动后气短、乏力，症状多于晨起或夜间加重，许多患者可因鼻炎导致哮喘发作。

3.2 应用塞因塞用法的辨证分析

塞因塞用法应用于过敏性鼻炎的治疗中强调本虚标实。

3.2.1 “本虚”是指肺、脾、肾三脏虚损

肺为娇脏，为五脏之华盖，主宣发肃降，输布津液。不论外感或内伤，皆可病及于肺，影响肺之宣肃功能，使津失输布，聚而为痰、为涕。“肺开窍于鼻”，“肺病则鼻为之不利”，“肺在液为涕”，所以出现鼻塞、鼻痒、打喷嚏，流涕。“肺主气，司呼吸，在体合皮”，肺气不足，失其司开合功能，导致卫外不固，腠理失司，则自汗出、易感冒，易因冷热变化而加重或诱发病情。

脾虚不运，运化失职或肺气不足，日久伤及脾土，即“子病及母”，均可致中焦气机不利，故纳呆或口淡无味、腹胀。《内经》云:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，今脾虚不能散精，肺虚不能输布津液，所以口干或鼻干。中焦脾胃功能虚弱，运化无权，水谷不化，清浊不分，故大便稀溏;脾虚易生痰湿，湿性粘滞，故大便粘腻不爽。

肺金不足，金不生水，易导致肾脏功能失调。“肾为欠为嚏”，肾气不足则易打喷嚏。气“根于肾，关于脾，出于肺”，说明气之根在肾，肾虚则摄纳无权，气不归阴，易于耗散，风邪得以内侵而引起诸症。

3.2.2 “标实”即指有表证及痰、湿热等实证

此实证具体可表现为鼻塞、打喷嚏、流鼻涕、鼻音重浊、头痛、嗅觉差、腹胀、大便粘滞不爽、舌苔黄腻等症状，临证时需加辨识。

4 典型病例

李某某，女，54岁。因鼻塞、流涕反复发作10年，加重1周就诊。

患者10年前因接触刺激性气味始鼻塞、打喷嚏、流鼻涕，诊断为“过敏性鼻炎”。曾多方求医，应用西药滴鼻剂及激素等药物治疗，可暂时控制症状，但常反复发作。1周前，因感冒再次诱发，鼻塞、打喷嚏、流清涕明显，服用激素类药物后，打喷嚏及流涕可缓解，但鼻塞未减。

现症见:鼻塞，鼻音重，诉嗅觉差;打喷嚏、流清涕，遇冷、热空气可加重，喷嚏频发，清涕涟涟;后背冷感，易感冒;无明显咳嗽、咳痰及喘憋。纳食可，眠差，多梦易醒，大便每日2～3次，便质稀。舌红，苔薄黄腻，脉沉。

辨证分析:患者素体肺气虚，卫表不固，邪气乘虚而入，犯及鼻窍，正邪相争而致鼻痒、喷嚏、流清涕;肺气充实有赖于脾气的输布，肾气的温养，脾肾亏虚，摄纳无权，气不归元，耗散于上，则喷嚏频发，清涕涟涟，症状加重。肺卫之气不足，则易感冒;卫阳失于温煦，所以后背发冷。脾虚运化失职，失其泌别清浊之功，故大便稀，次数较多;子病及母，可致心脾两虚，所以夜眠难安。舌苔薄黄，非内有邪热，而是因气虚蕴热所致，脉沉皆为“肺脾两虚”的表现。

本病属于“鼻鼽”范畴，证属肺脾两虚，风寒袭表。因“标实”与“本虚”并见，故治疗当益气温阳健脾，解表散寒通窍。

方药如下:生黄芪 30g，桂枝 6g，白芍 12g，防风9g，辛夷包煎6g，干姜 9g，五味子 9g，白芷 9g，薄荷炭后下6g，茯苓 15g，炒枣仁 12g，知母 12g，浙贝母 9g，紫苏叶9g，细辛3g，生甘草6g。7 剂。

二诊患者鼻塞、打喷嚏、流鼻涕较前减轻，但鼻孔通气不顺，交替堵塞;后背发冷及睡眠均较前改善。舌红，苔薄微黄，脉沉。治疗当益气健脾，温阳散寒。

处方:生黄芪 30g，党参 24g，茯苓 15g，桂枝 6g，防风9g，干姜 6g，五味子 9g，砂仁后下6g，辛夷包煎6g，白芷6g，白芍 12g，细辛 3g，甘草 6g，炒谷芽 12g，知母 12g，浙贝母9g。7剂。

方中黄芪、茯苓、白芍益肺气、健脾气;桂枝、干姜、细辛温阳健脾，温阳以化痰，健脾以除生痰之源;防风、白芷、薄荷、辛夷、紫苏叶发表散寒、宣通鼻窍，配以五味子敛肺气，并防发散太过，进一步耗伤气阴;知母善清虚火、养肺阴;浙贝母清肺中郁热，兼可化痰，二药并用清蕴热，化痰浊;炒枣仁养心安神。

患者复诊，症状明显减轻，标实缓解，当进一步固本，故减去发表散寒之品薄荷炭、紫苏，而增加了健脾益气之品党参、砂仁、炒谷芽。

三诊患者鼻塞等鼻部症状基本消失，唯夜间感鼻塞加重，诉乏力，活动后气短。纳眠可，大便每日1～2次，较之前成形。舌淡红，苔薄白，脉沉。

处方:生黄芪 30g，制附子先煎15g，桂枝 6g，干姜9g，五味子 9g，白芍 12g，防风 9g，当归 12g，山茱萸12g，茯苓12g，砂仁后下6g，白豆蔻后下6g，辛夷包煎6g，细辛 3g，知母 12g，炙甘草 6g，麦门冬 12g，山药 15g。7剂。

患者“标实”缓解之后，“本虚”的症状逐渐显露，故治疗当以培本固元为主，调理肺、脾、肾三脏。

经诊疗后1个月，患者自诉症状较前大为改善，病情平稳，未出现典型急性发作，生活质量大为提高。

5 讨论

应用塞因塞用法治疗过敏性鼻炎，其病因病机主要是脏腑虚损，正气不足，腠理疏松，卫表不固，以致邪气侵袭鼻窍而致，其病位在肺，关乎脾肾;以肺为标，以脾肾为本。因此，导师在辨证治疗时，重视以下几个方面的问题。

5.1 重视排除疾病的假象

在前来就诊的患者中，其舌苔可出现黄腻或黄厚，导师谓之疾病的“假象”。舌苔乃由脾胃蒸腾水谷精微上泛于舌而成，今患者长期脾肺功能不足，肺失其输布功能，脾失其运化升清功能，脏腑清气不升，浊气不降，浊气上泛，故舌苔可见厚、腻;患者素体正气不足，易感外邪，感邪后抗邪无力，导致邪气羁留，入里化热，故可见黄苔。因此，此舌象系因肺脾气虚所致，而非实热或阴虚内热，辨证时应结合整体详加分析，不可见此舌即投辛凉清热之剂，而仍当以补益温通为主，酌加清热化痰之品即可。随着脾肺之气的恢复，脾胃运化功能正常，此舌苔亦可恢复正常。

5.2 重视健脾益气

脾肺母子相关，肺病往往可导致脾脏功能失调，因此，治疗中应重视健脾胃、益脾气。导师在临诊时常应用黄芪、党参、白术、陈皮、砂仁、炙甘草等药物以益气健脾，而较少应用辛凉解表、清热解毒类药物。因此类药物性偏寒凉，用之更伤脾气，易致“虚虚实实”之弊。正如柯韵伯所言:“脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪护皮毛而开腠理，不令自汗;元气不足，懒言，气喘，人参补之;炙甘草之甘以泻心火而除烦，补脾胃而生气。…佐白术以健脾;当归以和血;气乱于胸，清浊相干，用陈皮以理气，且可散诸甘药之滞……。”