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李友林教授运用塞因塞用法治疗过敏性鼻炎

2011-02-10宋芊李友林

中医药信息 2011年5期
关键词:鼻塞肺气鼻炎

宋芊,李友林

(1.北京中医药大学,北京 100029;2.中日友好医院国家中医药管理局重点研究室(肺病慢性咳喘),北京 100029)

过敏性鼻炎是呼吸系统的常见疾病,以鼻塞、流涕、喷嚏、鼻痒等为主要症状。因其病程较长,易反复发作,故发病率呈现上升趋势。笔者在临床上跟随导师李友林教授,应用塞因塞用法治疗此病取得了较好的疗效,今总结论述如下。

“塞因塞用”法与通因通用同属于反治法。它是根据“甚者从之”的原则制定的一种治疗法则。塞因塞用法中的前一个“塞”是指填补正气;后一个“塞”是壅塞充满之意。马莳注曰:“塞因塞用者,如虚病中满而补虚却满。”由此可见,见壅塞充满的症象不用启壅开塞之方,而反治以补益之法,这就是“塞因塞用”,狭义的“塞因塞用”意指此法。

1 塞因塞用法的理论渊源

塞因塞用法始见于《素问·至真要大论》,张介宾注:“病热而治寒,病寒而治热,于病似逆,于治为顺,故曰逆,正顺也。病热而治热,病寒而治寒,于病若顺,于治为反,故曰顺,正逆也”。因此,所谓反治是针对疾病症象而言。当疾病的临床症状与病变性质不符,出现假象时,医生须审证求因,治疗上采取顺从症状假象,却合乎疾病本质的方法来治疗。因此,反治法,是“治病求本”之法,如《内经·至真要大论》中所述,“必伏其所主,而先其所因”。

2 塞因塞用法的延伸和发展

塞因塞用法在《金匮要略》中始用于治疗各种因虚而致的闭塞不通的症状。如《腹满寒疝宿食病篇》,用大建中汤治疗胸腹满痛;《血痹虚劳病篇》,用肾气丸治疗小便不利等。至金元时期,“金元四大家”之一的李皋,以“甘温补益”法进一步推广应用了塞因塞用法,充实完善了这种理论,并创补中益气汤,一直流传应用至今。至明代,张介宾以补脾益肾法治疗内伤咳嗽,为后世医家运用塞因塞用法治疗肺系疾病提供了理论基础。他认为“…内伤之嗽必皆本于阴分,则病必自上而下,由肺由脾以及于肾,五脏之精气受伤,则病必自下而上,由肾由脾以及于肺,肺肾俱病,则它脏不免矣。”

及至现代,塞因塞用法的应用又有了进一步的拓展,可在临床各科广泛灵活的运用。朱凤鸣[1]以补益法治疗耳鼻咽喉因虚而致闭阻的真虚假实证,疗效确切。赵胜权[2]以八珍汤补脾益气治疗久咳,取得奇效。由此可见,塞因塞用法已经成为各种症状较为复杂的内科杂病的治疗法则。

3 塞因塞用法在过敏性鼻炎中的应用

过敏性鼻炎在急性发作时往往“标实”较为明显,很容易掩盖其“本虚”的实质,而且其发作往往与外感并存。因此,医者在辨证时易将其按表证处理,遣方用药往往以祛风、散寒、通窍为主,即只重视了疾病的外因,而忽视了“本虚”这一根本原因。在这种情况下,直接解表祛邪可以获得短期的疗效,但由于“本虚”得不到改善,疾病常反复发作,因而其疗效难以持久,便导致了此类疾病难以根治的现状。

李友林教授根据塞因塞用法“治病求本”的特点,强调以“扶正”为主,认为感受外邪的原因乃是自身正气不足所致,正所谓“正气存内,邪不可干”,因此,在治疗上将“扶正”原则贯彻始终。其运用塞因塞用法治疗过敏性鼻炎,不是通过药物干预直接“祛邪”,而是强调通过“扶正”来弥补自身正气的不足,间接的促进机体主动“抗邪”的能力,因此,其疗效可靠、持久。

3.1 应用塞因塞用法治疗过敏性鼻炎的适应症

过敏性鼻炎患者,因疾病反复发作、迁延不愈,因此,来就诊时其症状往往虚实夹杂,在鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流涕等主要症状的基础上,可有正气不足,肺、脾、肾三脏功能偏低的表现,具体可包括:

3.1.1 因之肺气不足

主要表现为:适应环境的能力差,如对冷热交替敏感,遇冷或遇热均可加重或诱发病情。容易感冒,后背冷感或拘紧感,汗出较多。

3.1.2 因之脾胃虚弱

主要表现为:纳呆或口淡无味,鼻干、口干或口干不欲饮,食后腹胀,大便稀溏或粘腻不爽,舌体胖大、有齿痕。

3.1.3 因之肾虚

主要表现为:活动后气短、乏力,症状多于晨起或夜间加重,许多患者可因鼻炎导致哮喘发作。

3.2 应用塞因塞用法的辨证分析

塞因塞用法应用于过敏性鼻炎的治疗中强调本虚标实。

3.2.1 “本虚”是指肺、脾、肾三脏虚损

肺为娇脏,为五脏之华盖,主宣发肃降,输布津液。不论外感或内伤,皆可病及于肺,影响肺之宣肃功能,使津失输布,聚而为痰、为涕。“肺开窍于鼻”,“肺病则鼻为之不利”,“肺在液为涕”,所以出现鼻塞、鼻痒、打喷嚏,流涕。“肺主气,司呼吸,在体合皮”,肺气不足,失其司开合功能,导致卫外不固,腠理失司,则自汗出、易感冒,易因冷热变化而加重或诱发病情。

脾虚不运,运化失职或肺气不足,日久伤及脾土,即“子病及母”,均可致中焦气机不利,故纳呆或口淡无味、腹胀。《内经》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”,今脾虚不能散精,肺虚不能输布津液,所以口干或鼻干。中焦脾胃功能虚弱,运化无权,水谷不化,清浊不分,故大便稀溏;脾虚易生痰湿,湿性粘滞,故大便粘腻不爽。

肺金不足,金不生水,易导致肾脏功能失调。“肾为欠为嚏”,肾气不足则易打喷嚏。气“根于肾,关于脾,出于肺”,说明气之根在肾,肾虚则摄纳无权,气不归阴,易于耗散,风邪得以内侵而引起诸症。

3.2.2 “标实”即指有表证及痰、湿热等实证

此实证具体可表现为鼻塞、打喷嚏、流鼻涕、鼻音重浊、头痛、嗅觉差、腹胀、大便粘滞不爽、舌苔黄腻等症状,临证时需加辨识。

4 典型病例

李某某,女,54岁。因鼻塞、流涕反复发作10年,加重1周就诊。

患者10年前因接触刺激性气味始鼻塞、打喷嚏、流鼻涕,诊断为“过敏性鼻炎”。曾多方求医,应用西药滴鼻剂及激素等药物治疗,可暂时控制症状,但常反复发作。1周前,因感冒再次诱发,鼻塞、打喷嚏、流清涕明显,服用激素类药物后,打喷嚏及流涕可缓解,但鼻塞未减。

现症见:鼻塞,鼻音重,诉嗅觉差;打喷嚏、流清涕,遇冷、热空气可加重,喷嚏频发,清涕涟涟;后背冷感,易感冒;无明显咳嗽、咳痰及喘憋。纳食可,眠差,多梦易醒,大便每日2~3次,便质稀。舌红,苔薄黄腻,脉沉。

辨证分析:患者素体肺气虚,卫表不固,邪气乘虚而入,犯及鼻窍,正邪相争而致鼻痒、喷嚏、流清涕;肺气充实有赖于脾气的输布,肾气的温养,脾肾亏虚,摄纳无权,气不归元,耗散于上,则喷嚏频发,清涕涟涟,症状加重。肺卫之气不足,则易感冒;卫阳失于温煦,所以后背发冷。脾虚运化失职,失其泌别清浊之功,故大便稀,次数较多;子病及母,可致心脾两虚,所以夜眠难安。舌苔薄黄,非内有邪热,而是因气虚蕴热所致,脉沉皆为“肺脾两虚”的表现。

本病属于“鼻鼽”范畴,证属肺脾两虚,风寒袭表。因“标实”与“本虚”并见,故治疗当益气温阳健脾,解表散寒通窍。

方药如下:生黄芪 30g,桂枝 6g,白芍 12g,防风9g,辛夷包煎6g,干姜 9g,五味子 9g,白芷 9g,薄荷炭后下6g,茯苓 15g,炒枣仁 12g,知母 12g,浙贝母 9g,紫苏叶9g,细辛3g,生甘草6g。7 剂。

二诊患者鼻塞、打喷嚏、流鼻涕较前减轻,但鼻孔通气不顺,交替堵塞;后背发冷及睡眠均较前改善。舌红,苔薄微黄,脉沉。治疗当益气健脾,温阳散寒。

处方:生黄芪 30g,党参 24g,茯苓 15g,桂枝 6g,防风9g,干姜 6g,五味子 9g,砂仁后下6g,辛夷包煎6g,白芷6g,白芍 12g,细辛 3g,甘草 6g,炒谷芽 12g,知母 12g,浙贝母9g。7剂。

方中黄芪、茯苓、白芍益肺气、健脾气;桂枝、干姜、细辛温阳健脾,温阳以化痰,健脾以除生痰之源;防风、白芷、薄荷、辛夷、紫苏叶发表散寒、宣通鼻窍,配以五味子敛肺气,并防发散太过,进一步耗伤气阴;知母善清虚火、养肺阴;浙贝母清肺中郁热,兼可化痰,二药并用清蕴热,化痰浊;炒枣仁养心安神。

患者复诊,症状明显减轻,标实缓解,当进一步固本,故减去发表散寒之品薄荷炭、紫苏,而增加了健脾益气之品党参、砂仁、炒谷芽。

三诊患者鼻塞等鼻部症状基本消失,唯夜间感鼻塞加重,诉乏力,活动后气短。纳眠可,大便每日1~2次,较之前成形。舌淡红,苔薄白,脉沉。

处方:生黄芪 30g,制附子先煎15g,桂枝 6g,干姜9g,五味子 9g,白芍 12g,防风 9g,当归 12g,山茱萸12g,茯苓12g,砂仁后下6g,白豆蔻后下6g,辛夷包煎6g,细辛 3g,知母 12g,炙甘草 6g,麦门冬 12g,山药 15g。7剂。

患者“标实”缓解之后,“本虚”的症状逐渐显露,故治疗当以培本固元为主,调理肺、脾、肾三脏。

经诊疗后1个月,患者自诉症状较前大为改善,病情平稳,未出现典型急性发作,生活质量大为提高。

5 讨论

应用塞因塞用法治疗过敏性鼻炎,其病因病机主要是脏腑虚损,正气不足,腠理疏松,卫表不固,以致邪气侵袭鼻窍而致,其病位在肺,关乎脾肾;以肺为标,以脾肾为本。因此,导师在辨证治疗时,重视以下几个方面的问题。

5.1 重视排除疾病的假象

在前来就诊的患者中,其舌苔可出现黄腻或黄厚,导师谓之疾病的“假象”。舌苔乃由脾胃蒸腾水谷精微上泛于舌而成,今患者长期脾肺功能不足,肺失其输布功能,脾失其运化升清功能,脏腑清气不升,浊气不降,浊气上泛,故舌苔可见厚、腻;患者素体正气不足,易感外邪,感邪后抗邪无力,导致邪气羁留,入里化热,故可见黄苔。因此,此舌象系因肺脾气虚所致,而非实热或阴虚内热,辨证时应结合整体详加分析,不可见此舌即投辛凉清热之剂,而仍当以补益温通为主,酌加清热化痰之品即可。随着脾肺之气的恢复,脾胃运化功能正常,此舌苔亦可恢复正常。

5.2 重视健脾益气

脾肺母子相关,肺病往往可导致脾脏功能失调,因此,治疗中应重视健脾胃、益脾气。导师在临诊时常应用黄芪、党参、白术、陈皮、砂仁、炙甘草等药物以益气健脾,而较少应用辛凉解表、清热解毒类药物。因此类药物性偏寒凉,用之更伤脾气,易致“虚虚实实”之弊。正如柯韵伯所言:“脾胃一虚,肺气先绝,故用黄芪护皮毛而开腠理,不令自汗;元气不足,懒言,气喘,人参补之;炙甘草之甘以泻心火而除烦,补脾胃而生气。…佐白术以健脾;当归以和血;气乱于胸,清浊相干,用陈皮以理气,且可散诸甘药之滞……。”

5.3 重视益肾温阳

肾为先天之本,为气之根,久病肾虚、失其摄纳往往可致气短、乏力,甚至哮喘的发作。因此,在治疗中不可忽视培补肾气、顾护肾阳。导师亦常应用附子、补骨脂、磁石、山茱萸、山药、桂枝、茯苓等补肾温阳益气之品,对于巩固疗效,预防复发效果显著。

[1] 朱凤鸣.塞因塞用法在耳鼻咽喉科应用举隅[J].新中医,2002,34(1):59.

[2] 赵胜权.塞因塞用通因通用治验举隅[J].浙江中医学院学报,1996,20(2):16.

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