手术室医院感染控制的困难及对策

周 军 ，唐志前，李幼娟，齐幸瑜

1.河北省第七人民医院护理部，河北定州 073000；2.河北省第七人民医院外一科，河北定州 073000；3.河北省第七人民医院妇产科，河北定州 073000；4.河北省第七人民医院手术室，河北定州 073000

院内感染目前已成为全国甚至全球性医学发展中的突出问题，我国的全国院内感染率为9.7%[1]，而国外报道医院感染率为3%～17%，每年约有10万人死于医院内感染，估计每年消耗卫生资源23.8亿美元[2]。院内感染主要由微生物从外部侵入人体感染而发病，但因机体体抗力减弱引起的内源性感染也有逐渐增多的趋势。如2008年8～9月，西安交通大学第一附属医院新生儿科发生了8名新生儿患者连续死亡事件，事后对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染，被卫生部和陕西省卫生厅组织的联合调查组认定为是一起严重的院内感染事件。因此，控制院内感染已成为国内外普遍面临的问题。

1 手术室医院感染控制工作的重要性

手术室是医院感染管理中的重点部门和科室之一，抓好手术室的医院感染管理工作是保证医疗安全，适应现代医学手术发展的需要，是降低术后感染率，减少和避免医疗纠纷事件发生的有力保障。随着高难手术的开展，对手术室的无菌程度提出了更高的要求。另外，一次性医疗器材的普及，消毒剂及抗生素的广泛使用，也为预防手术室医院感染提出了新的要求。如果感染环节不够重视将给患者的康复、经济带来巨大的不良影响，甚至危及生命[3]。

2005年12 月宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术，10名患者相继出现眼部肿痛等感染表现，其中9人的单眼球被摘除，原因为手术过程中的相关设备没有做到一人一用一灭菌，导致手术出现重大医源性感染。

2 引起手术室医院感染的因素

手术室做为预防院内感染的一个重要环节，对工作的质量的要求直接关系到院内感染发生率的高低。

2.1 进入手术区的人员

包括医务人员、患者、手术室保洁人员。①手术科室工作人员虽然都经过高等医学院校的教育，具有完整而系统的医学知识和有关消毒、灭菌、隔离等方面的理论，但在实际工作中由于工作繁忙，个别医务工作人员淡化了无菌观念，出现衣着穿戴不规范、洗手过程简化、消毒时间不够、相互配合不协调等现象。因此进入手术室内的手术医师、麻醉师及手术室护士，必须良好的职业素养、专业技术操作，一丝不苟的敬业精神，自觉遵守的慎独精神，这是保证减低或防范院内感染发生的关键。②进入手术室的患者，作为被治疗对象，同时也是发生院内感染的主体。自身抵抗力的下降、机体营养不良、接受大剂量激素或抗生素治疗，都可使患者更易遭受病原体感染。李桂芳等在1999年所做的一项调查分析中，172例重型颅脑损伤患者，院内感染38例，发生率为22.1%。③手术室保洁人员是手术环境清洁、维护、保持的重要帮手。但保洁人员由于文化水平低，又不懂得医院感染知识，对医疗废物的危害性不了解，不知道垃圾的分类和处置，增加了医院环境污染和医院感染的潜在危害性。手术室保洁员必须要经过进一步的相关培训，所掌握的知识必须符合手术室的特殊要求。加强保洁人员管理，保证保洁质量，是预防医院感染的基本要求[4]。

2.2 进入和存放于手术室内的物品

包括各种手术器械包、敷料包、一次性无菌用品、手术或麻醉中使用的各种设备和器具。如果清洁、消毒、灭菌、保持工作质量不符合要求，也是出现手术室医院感染的因素之一。①手术用各类器械包、敷料包是直接接触患者的手术必需品。由于各手术科室所需的器械包、敷料包不同，所以其手术器械回收-清洗-消毒-灭菌要求也不尽相同。其中以腔镜类和各种穿刺针类为重中之重，清洗的彻底与否是保证消毒和灭菌质量的关键。在无菌包的保存和使用过程中，如有不慎也可使无菌包污染，从而增加医院感染的机率。②一次性无菌用品，已成为支持现代手术学发展的物质基础，一次性医疗用品由于其灭菌效果好、有效期长、便于储存、使用简便、用后无需清洗消毒，即减少了医务人员的工作量，又可预防或减少院内感染的发生而越来越广泛的应用于临床[6]。但其存放保管、使用及使用后的处理不符合规范，也是增加医院感染的原因。③在手术或麻醉中与患者接触的各种设备和器具的广泛使用也增加了消毒灭菌的难度，致使院内感染发生率增加。手术或麻醉过程中，需要检测生命体征、吸氧、保持呼吸道通畅、保持手术或麻醉体位等，这样不可避免会接触到各种监测导联线、袖带、面罩、通气道、麻醉喉镜、呼吸机管路等，及一些不能高温高压消毒灭菌的电刀导联线，腔镜手术时外接的导联线、气体、液体、光源管线，体位垫等，如果未认真做好术后处置或终末处理，也是引起手术室院内感染的因素之一。④手术室使用着不同的消毒液，手术室常用的皮肤表面消毒灭菌剂主要有75%乙醇、2%碘酊、碘伏原液、胍类消毒剂、洛本清等季铵盐类消毒剂，浸泡消毒剂有2%戊二醛，环境消毒剂有84液等含氯消毒剂、2%过氧乙酸等。外科手消毒是医院最早开展的消毒措施，手术前手和前臂皮肤用消毒剂消毒是手术前的必备程序。手术室物体表面的清洁消毒是消毒隔离的一部分，是预防医院感染的重要环节。手术室的地面、墙面、桌面、呼吸机面板等洁污与否，都与预防医院内感染工作密不可分。有研究显示，长期遗留在环境表面的病原体可大大增加传播给其他人的危险[8]。因此，消毒剂的质量及合理的选择、应用和正确的使用方法也是预防手术室医院感染的因素之一。

2.3 手术室手术区及办公区环境因素

手术室建筑设计及布局是否合理，手术室“三区三通道”的明显区化与专用通道的合理使用，是手术室医院感染管理的又一项问题[9]。同时手术室整体环境的洁净程度，空气中含菌量是否超标，也是手术室医院感染质量管理的重要环节，手术室空气细菌含量与手术切口感染率呈正相关[10]。

2.4 侵袭性诊疗手段的使用

随着检测手段的进一步发展及各种微创外科技术开展，使侵入性创伤口日益增多，从而成为手术患者易发生感染的又一直接因素[11]。如动静脉置管、气管插管、留置导尿管、胃管以及术后的各种引流管等，及腔镜技术在胸外科、肝胆外科、妇科等的开展，这些置入的管道和手术器械使患者皮肤、口腔、呼吸道、泌尿道、生殖道等的自然防御屏障被破坏，从而也成为易发生手术室医院内感染的途径。

2.5 手术操作技术、技巧及手术时间

术后切口的感染与手术中医生的手术技术和技巧有重要的关系。手术操作中如果在组织切割时不精确，在组织分离中用力不恰当或反复分离，及牵拉、止血、结扎不规范不合理，都可造成局部组织血液循环障碍、细胞的破坏死亡、脂肪细胞液化、进而增加感染的发生率。做为开放性、有创性的诊治手段，手术区域和创口暴露在开放状态下时间越长，越易受到外界污染，越容易发生院内感染[12]。手术时间超过5 h，感染的危险将增加，手术延长1 h，感染率可增加1倍[13]。

2.6 手术室院内感染的控制管理

由于各地区经济发展的不同，各地医院手术室的建筑建设、规模、设备与设施配置也各不相同。由于许多客观因素的存在和条件的限制，使手术室院内感染不可避免的或多或少的出现，曾有报道我国医院感染率为0.21%～8.25%[14]，在客观条件相同的情况下，手术室院内感染控制管理水平，就显得尤为重要，其工作质量直接影响手术患者的预后及治疗效果。

3 防范手术室医院感染的对策

手术室做为医院感染管理的重点科室之一，做好手术室医院感染管理工作是保证医疗安全，适应医学发展需要，减少或避免医疗纠纷的重要措施。

3.1 加强医院感染知识的培训和教育

①加强基本医院感染知识学习与考核。从医院全面管理层面出发，定期组织对医务人员学习有关医院感染管理制度，定期对医护人员进行考核，特别是对于手术科室工作人员的相关基本理论知识和基本消毒隔离技术操作技能的培训和考核，要求每位医护人员掌握手术室控制医院感染管理的基本知识和技能。②加强医务人员职业道德素养教育。无菌技术操作是医护人员在工作中以科学发展和在实践中逐渐总结建立起来的，良好的慎独修养在无菌技术执行方面，能起到积极的作用。手术人员应严守职业道德，认真仔细的对待每一项操作，严格自律，在任何情况下慎独自守，不抱侥幸心理，视患者如亲人，持之以恒，自觉地严格执行各项规章制度，防微杜渐，把每件小事都看做是对自己道德观念的考验，这样才能在任何时候真正把握自己，才能真正具备良好的职业道德修养。③加强手术医师技术培训。由于新设备、新器械、新材料的使用，新技术的开展，目前手术技术在很多方面与传统手术方法相比，有很大的不同。同时手术过程中也可能会遇到意想不到的问题，这就要求手术医师除具有熟练的外科技术外，还应有处理意外并发症的能力，因此，除了经典的手术基本操作方法，如切开、止血、打结和缝合外，还要熟练掌握手术所使用的各种设备、特种器械的操作使用，并纳入到年轻手术医师培养的必修课程。同时，对已经有一定手术操作技能的手术医师，也要参加相关外科手术方面的继续教育，达到减少手术创伤，提高手术效果，缩短手术时间，减少感染几率的目的。④加强对保洁人员的教育和管理。手术室保洁员的工作，为手术室带来清洁舒适的环境，更重要的是对手术室医院感染的预防和控制也会产生直接的影响[16]。目前保洁员绝大多数为下岗人员，他们工作背景和精力各不相同，缺乏最基本的医学和医院感染知识，但承担着大量的清洁消毒工作，任何疏忽都会造成手术室的环境污染，并且关系到患者的交叉感染及手术室工作人员的自身安全，因此加强保洁人员的培训、考核、监督是手术室护理管理工作的内容之一。对新招的保洁员，由护士长培训，培训时间为1周，重点是学习有关制度、职业道德、行为规范，明确各区域的工作流程及岗位职责，掌握和了解消毒隔离、自身防护等方面的知识。培训中根据其接受能力及知识结构，采用通俗易懂的语言，深入浅出、循序渐进地进行。个别新进入的保洁人员，先由护士长面试，了解基本情况，介绍手术室工作制度和要求，在双方满意后由保洁组长负责带领一起工作1周左右，边学习相关知识，边工作学习规范和工作质量标准。科室质量控制人员依照质量标准对保洁员工作进行定期和不定期的检查。表现突出的给予表扬或一定的奖励，连续3次以上检查不达标者给予警告或解除聘用处理。

3.2 加强手术室内物品的管理

①手术器械的管理。手术器械是控制医院感染发生的关键之一，任何在手术器械的清洁、消毒、灭菌、保存中的疏忽，都会对防范院内感染产生影响。因此，手术器械清洗要采用“多酶浸泡、除锈、润滑剂浸泡”三步曲，每个包必须放化学指示卡，外贴3M胶带。手术所用的器械能耐高温高压的一律高压蒸汽灭菌，不能耐高温高压的物品，可选用低温等离子灭菌或环氧乙烷低温灭菌，无菌间存放，有效期内使用。灭菌物品定期进行生物学细菌培养，具体方法是把无菌包内的纱布取出，放入含10 ml血液培养增菌液的试管培养，金属器械采样方法为，用含有相应中和剂的棉拭子反复涂擦面积大于100 cm2金属器械，减去手接触部位后，将棉拭子投入含10 ml血液培养增菌剂的试管中培养。采样后将试管置于37℃恒温培养箱内培养，24 h开始观察结果，连续7 d观察有无细菌生长，有细菌生长者再做细菌定性鉴定。

②一次性使用医疗用品的管理。一次性医疗耗材在使用前，要查看灭菌有效期及包装密封是否良好。存放一次性物品的库房应设在洁净区域，房间宽敞有层流设备，温度18～22℃，湿度50%～60%。所有一次性物品应去除外包装箱，按类别、日期分类放置在开放式货架上，货架距地面20 cm、据墙壁和顶壁5 cm，对需低温保存的物品如生物蛋白胶、人工脑膜等应根据相应要求分类存放于冰箱中保存。

③其他物品的管理。将非必需的或1年都没有使用的物品清理出术间，手术备用的仪器、器具等应放在直接辅助用房内。各种消耗用品如器械、敷料、药品等，设立一定基数，定期请领，防止物品堆积或过期失效。常用物品如冲洗液体、必需设备、脚蹬等按物品类别定位放置在术间，并使各种物品、仪器设备始终保持清洁状态。

3.3 加强手术间术后处理

传染性疾病手术，如HBsAg阳性手术后的处理，要先将手术器械放入含氯消毒剂中浸泡消毒30 min，清水冲洗再常规清洗，布类敷料用含氯消毒剂浸泡后包裹送洗。术间用0.2%过氧乙酸或含氯消毒剂擦拭，医疗垃圾包裹焚烧处理，表面处理完毕后，术间密封空气消毒，保证术间再次处于无菌状态后方可启用。

3.4 加强手术室医疗废物处理

手术使用的一次性医疗用品、敷料等按医疗废物处理规定进行分类收集，如针头、刀片、手术用针等放入锐利器盒内，定期回收上缴处理，用后的注射器、输液管等应初步毁形，放入黄色专用垃圾袋，带血的敷料、绷带等放入黄色垃圾袋，并由专人负责收集、专用通道封闭运输，做好交接记录，登记签字，登记资料至少保存3年。病理标本妥善密封固定后送病理科，不可使标本污染到手术室及其他环境。对特殊感染医疗垃圾，要集中在一起进行焚烧，特异性感染废物如气性坏疽术后废物须双层包扎，标有“隔离”字样再按规定处理。

3.5 加强层流净化的管理

层流净化技术是通过科学设计的多级空气过滤系统，最大程度的清除空气中的悬浮微粒及微生物，全过程控制感染，创造洁净微环境的有效手段。因此要求术前30 min开启层流净化系统，接台手术中间间隔15 min以上，使净化系统连续运行，保证手术间空气质量。术毕及时处理污物，及时清洁、擦拭术间内的设备仪器台面、回风口等表面，清洁完毕后保持净化系统运行达到自净状态时停机。每日于手术前、手术后用含氯消毒剂湿式去除门窗、无影灯、输液架、器械台、脚踏板、地面、麻醉机等的血迹及灰尘，每周清理扫除术间一次，包括天花板、墙壁和地板。尤其是回风口，很容易藏尘、留菌，要定期拆洗清洁，定期更换。粗效、中效过滤器每6个月更换一次，高效过滤器1～2年更换一次。维修技师定期检测层流净化系统，保证24 h都能够正常工作。

3.6 加强手术室各种制度的管理

手术室制度有一般工作制度、卫生制度、参观制度、消毒制度、洗手制度等，要从思想上加以重视，树立严格的无菌观念和较强的防范院内感染的意识，规范各种操作规程。手术室布局要合理，符合功能流程和洁污分开的原则，污染区、清洁区、无菌区各区划分明确，尽量设有缓冲区域，术间地面光滑，无地漏、无裂缝，无外漏管线，墙面无死角，手术门除人员出入外，始终处于关闭状态。接送患者用车应使用手术专用可交换平车，做到内外有别、互不交叉，并保持清洁，平车上的铺单一人一用一更换。工作人员的头发也是一个重要的细菌储存处，术者还可通过说话、呼吸、咳嗽、喷嚏等活动使呼吸道内细菌排出，因此进入手术室必须更换专用鞋、衣裤，戴一次性帽子口罩。帽子要遮住头发和眉毛，并不得外露，口罩要遮住口鼻，不能松弛，临时外出要更换外出衣、外出专用鞋，工作结束时，将用过的衣裤、拖鞋、口罩帽子、手套等放入指定地点。严格按规定消毒、严格洗手时间，限制参观人数，工作人员自身感染者禁止进入手术间，术中控制手术人员的人数，禁止参观人员随意串术间。术中使用过的污物放入专用污物桶内，防止二次污染，保持地面的清洁干燥，无杂物。洗手消毒是控制手术室医院感染最重要措施之一，手术人员要严格执行有效的洗手制度，接触患者前后均要洗手或用消毒剂洗手，必要时戴一次性手套，保证工作人员手指带菌数不超过5 cfu/cm2，而在外科洗手时，要用肥皂或手消毒剂刷手、前臂及肘上10 cm，整个洗手时间不少于10 min，并避免污染。定期检查化学消毒剂的配制、浓度及有效期，针对手术物品的性质决定合适的消毒灭菌方法，使用前检查包装外的灭菌指示带、包装内的指示卡是否变色，如有任何一项疑问不得使用，必须更换新的无菌包。手术器械台铺巾不得少于4层，铺巾边缘下垂大于30 cm，手术器械台边缘以外视为非无菌区，不能将器械物品置于其外侧缘，手术器械放置规范、合理、取用方便，怀疑有污染立即清除，保持手术器械台干燥，无菌巾一旦浸湿浸透，应立即加盖或更换无菌巾。穿手术衣必须在手术间进行，保持四周有足够的空间，穿衣者需面向无菌区，尽量使用背后遮盖式手术衣，如有污染或体液渗透应立即更换。尽量不使用有粉手套，如有份需用无菌冲洗液冲洗干净，手套如有破损，应立即更换，进行关节等部位手术时，应戴双层无菌手套。铺手术巾时，距离切口2～3 cm，悬垂至床缘30 cm以下，至少4层，操作时动作轻柔，防止微生物从有菌区到无菌区的传播，无菌巾一旦铺好后，就不要移动，必须移动时，只能由内向外移动，而不得由外向内移动。无菌区周围33 cm之内不得有其他物品，确保无菌物品与非无菌物品相距33 cm以上，绝对避免非无菌物品进入无菌区域。

3.7 做好患者准备及手术区皮肤的准备

患者进入手术室前要脱去鞋袜，更换清洁病员服，戴帽子，术前再脱去衣裤，在安置完患者手术体位后方可开启无菌包。术前手术区皮肤的清洁准备也很重要，患者术前未洗澡或未清洗手术区皮肤、未备皮，皮肤上寄存的细菌未能被清除就实施手术，也易引起术后感染。同时，用刀片剃毛较用脱毛剂术后切口感染率要高，因使用刀片可造成皮肤轻微的损伤，使细菌在损伤处种植繁殖，因此正确的处理方法为：使用脱毛剂或剪除手术部位的体毛，然后用中性清洁剂清洁皮肤，在术前手术野皮肤消毒前，再次检查消毒区是否清洁，皮肤有破损或疖肿发炎时应停止手术。一般常规手术部位皮肤消毒用2%碘酒消毒，75%酒精脱碘，或用0.5%碘伏由内向外擦拭两遍待干，感染性伤口或肛门会阴部皮肤消毒则由外向内擦拭两遍。消毒范围距手术切口以外15～20 cm，并保证手术野皮肤消毒效果达到5 cfu/cm2以下。合理使用手术薄膜巾，手术薄膜巾具有的特点有：①与切口边缘准确粘合，透明、薄而坚韧、无过敏；②有较好的潮气通透性；③具备内源性防菌和外源性防菌的功能，切口处的手术薄膜巾不易与皮肤分离，防止皮肤内的细菌移动及外界细菌进入到皮肤。因此皮肤术野消毒后黏贴手术薄膜巾可以减少术后感染的机会。

3.8 加强患者所带各种管路的管理

术前及术后可能会根据病情需要留置、保留各种管路，如静脉导管、导尿管、人工呼吸装置或通道、各种部位的引流管等，细菌可通过这些管路逆行进入机体引起感染。

①加强静脉导管的管理。使用静脉导管的患者大多处于低营养、高消耗的易感状态。穿刺次数和感染途径的增加都可直接提高感染发生率。中心静脉穿刺的部位以锁骨下静脉发生的感染率最低，末梢静脉穿刺的部位发生感染的危险性中，下肢较上肢要高，上肢、手腕部要较手背高。静脉穿刺导管的选择也与感染有关，聚氨酯类导管较聚乙烯类导管感染发生率要高，穿刺部位覆盖的辅料以薄、易通风、透明易观察为宜。

②加强留置尿管的管理。为防止泌尿系统感染，应注意：一是操作过程严格无菌操作；二是尽量能选择直径小的导尿管；三是良好的固定导尿管；四是保持导尿管及其系统的密闭；五是防止尿液外溢；六是适时做好会阴护理；七是根据病情需要及时拔除或更换导尿管。

③加强人工呼吸装置、通路的管理。与人工呼吸装置相关的院内感染是指，在实施过气管切开、气管内插管或持续使用人工呼吸装置48 h以后而引发的肺炎，发生原因有：一是气管插管时胃内容物逆流并沿气管插管进入气管，食管、胃内的细菌也随之进入呼吸道；二是口腔内的唾液、分泌物或鼻腔、副鼻窦内的分泌物流入气管；三是自污染的呼吸装置管路吸入微生物等，因此要保持麻醉机呼吸管路的清洁。麻醉机的呼吸管路虽不必灭菌，但对于免疫功能低下的患者来说，为防止呼吸道感染，还应使用经灭菌的管路，同时注意除去管路中的水分，在插管前要注意口腔的清洁，防止插管时口腔、鼻腔中的微生物带入气管内。

3.9 加强医院感染管理组织和网络建设

在全院医院感染管理组织下，成立专门的手术室院内感染管理小组，负责科室内消毒隔离制度的落实，微生物检测及对医院感染管理工作措施落实的监督。根据医院感染管理组织的要求，定期坚持做到对手术室内空气、物体表面、人员的随机抽样检查，以便能够及时发现问题，及时整改，促进院内感染控制工作良性发展。

4 结论

手术室医院感染管理工作做为全院院内感染管理工作的一个重要组成部分，要得到各级卫生行政管理部门及医院管理工作者的高度重视，要充分认识到院内感染不仅严重威胁患者的身心健康，也可造成严重的卫生资源浪费。一旦暴发流行必将产生严重后果，甚至关系到一所医院的发展和存亡，因此必须将控制院内感染纳入到医疗质量管理目标和风险管理系统中，把院内感染控制工作，贯穿于整个医疗活动中去，不能有任何放松。通过各级职能部门的严格管理，定期进行院内感染监测，认真进行总结分析、不断完善，达到持续改进和预防手术室医院感染的目的。

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