探讨声门前给氧联合药物在救治心肺脑复苏中的重要性

黄文祥，康少岩

黑龙江省海伦市人民医院，黑龙江海伦 152300

心跳呼吸骤停是临床常见危重症，救治的成功率很低，现代心肺复苏（CPCR）虽历经四十多年的发展，但复苏成功率仍然令人失望。因此，人们一直在探索和改进CPCR的救治方法。心肺复苏（CPCR）救治中影响其成功的因素很多，为了分析影响这类患者临床救治的因素及提高救治的成功率，我们收集了2006年3月～2007年10月因呼吸心跳骤停收入我院急诊科ICU病房进行CPCR抢救成功的12例患者的临床资料，分析其成功的原因，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院急诊科ICU病房2006年3月～2007年10月共抢救呼吸心跳骤停患者进行心肺复苏成功12例。男6例，女6例；年龄18～71岁，原发病有药物中毒、支气管哮喘、急性心肌梗死、重症肌无力、周期麻痹等。此12例患者均为突发的心跳呼吸骤停，得到了及时有效的标准CPCR，最终康复出院。

1.2 方法

对12例因呼吸心跳骤停患者收入我院急诊科ICU病房后进行持续有效的胸外按压，声门前高浓度输氧、及时的气管插管机械通气、早期除颤和肾上腺素以及纳络酮的合理应用，来救治呼吸心跳骤停患者。

2 结果

2.1 一般结果

此12例院内呼吸心跳骤停者CPCR救治成功，均得益于及时的CPCR、持续有效的胸外按压，呼吸停止患者声门前高浓度输氧、及时的气管插管机械通气、早期除颤和肾上腺素以及纳络酮的合理应用。CPCR救治过程中，在判断、识别、及时CPCR、声门前高浓度输氧、开通气道、胸外按压、建立循环通道、除颤、给药途径、液体选择尽早脑复苏及其他不可改变的客观因素（性别、年龄、基础疾病）等诸多因素中，及时的CPCR、持续有效的胸外按压，呼吸停止患者声门前高浓度输氧、及时的气管插管机械通气、早期除颤、肾上腺素和纳络酮的合理应用显得尤为重要，尤其是声门前高浓度输氧，纳络酮的合理应用，把握运用好这几项因素明显提高了CPCR的救治成功率。

2.2 典型病例

67岁女患者，即往有糖尿病史5年，口服降血糖药物维持治疗。因心悸、阵发性呼吸困难曾于2006年11月9日入我院心血管内科住院，诊断为冠心病（缺血性心肌病型）急性左心功能不全。心动超声提示：左室内径增大，室壁运动弥漫性减弱。经系统治疗，病情好转后出院。于2006年11月23日16：50患者因突发性呼吸困难并进行性加重，咳白色泡沫痰，急诊入ICU抢救室时突然心跳骤停随之呼吸停止，自鼻腔溢出大量粉红色泡沫。ECG监测为室性逸搏心率。入院诊断：冠心病（缺血性心肌病型）急性左心功能不全肺水肿，心跳呼吸骤停。抢救经过：立即进行CPCR、声门前高浓度输氧，持续有效的胸外心脏按压、电击除颤（两次）、建立循环通道（共静脉注射肾上肾素8 mg，阿托品2 mg，碳酸氢钠200 ml），进行气管插管机械通气（气管插管后共引出500 ml粉红色泡沫状液体），经过近10 min的抢救，心跳恢复，20 min后自主呼吸恢复，24 h后转入心内科继续治疗。

3 讨论

3.1 及时的CPCR

患者突发呼吸心跳骤停，得到了及时有效的CPCR。重视胸外按压的质量——持续有效的胸外按压[1]。CPCR时，快速有效均匀速胸壁充分弹性复位的按压方能产生效果，不管急救人员是单人还是双人，成人胸外按压/人工通气以30∶2比率进行五个周期的循环，其中胸外按压频率为100次/min，成人患者进行胸外按压深度为4～5 cm，中途不必停下来查看患者的情况，每次按压允许胸壁弹性回缩至正常位置，保持按压和解除按压两个阶段时间相等，而且尽量减少按压中断。因为正确的按压能产生正常的30%～40%的心输出量，有效的按压可保证患者有效的前向血液流动，每次的胸部按压都能增加血液循环；每次复苏中断胸部按压，都需要多次按压才能恢复先前所维持血液，而且许多复苏者按压频率低，必然使血液循环倒退，故有效的胸外按压操作能增加患者死里逃生的机会，挽救更多的生命。

3.2 呼吸停止患者声门前高浓度输氧

呼吸停止，患者的缺氧很严重，如不尽早进行确实有效的呼吸复苏等救治措施，缺氧将越来越突出，此时，组织的无氧代谢增加，代谢性酸中毒，不利于心跳和循环的恢复和维持，不能迅速纠正缺血缺氧所致的不可逆脑损害，大脑组织缺氧，心血管与呼吸中枢也随之受到损害，因而在有限的时间内用最简便的方法解决好有效通气供氧的氧浓度与呼吸复苏的问题是心肺复苏医学永恒的主题之一。

对呼吸停止和人在发病现场，转运医院急诊室途中不具备气管插管的条件下或气管插管准备阶段，经鼻导管插至声门前输注高浓度氧气（10 L/min）可有效地延长心搏维持时间，标准规范的胸外按压配合鼻导管声门前高浓度供氧至少在7 min内维持有效心搏不必进行口对口人工呼吸[2]。为气管插管和人工通气赢得时间，是准确把握CPCR程序的有效辅助措施[3-4]，明显改善CPCR患者预后的生存质量，是准确把握CPCR程序的有效辅助措施。其原理是由于气体物理性从高深度向低浓度弥散，采用呼吸停止患者声门高浓度输氧，可以短时间内提高肺输氧浓度，延长组织得到氧合血灌流时间，而减少机体组织氧储备的大量耗竭，从而维持改善各组织器官的氧供，此法行之有效，节省人力操作简便，器械简单，又能解决操作者因各种传染病的感染不准确施行口对口人工呼吸而影响通气的弊端[5]。

3.3 及时抢救性气管插管机械通气

CPCR中建立循环的同时在7 min内建立通畅呼吸道和有效呼吸是CPCR中最重要的环节[6]。由于口对口人工呼吸，鼻面罩气囊加压吸氧等非置管无创人工通气效果不理想，血氧饱和度很难达到理想水平。原因如下：①鼻面罩与患者鼻面部接触部分易松，易脱，易漏气较难作到理想的全路密闭；②危重患者，舌根后坠，咽部，声带旁常有较多的痰液，无创通气从鼻或口腔送的气体很难理想达到肺泡，通气效果很难保证，痰液湿化也不理想，而且对误吸或大量痰栓堵塞气管的严重窒息无效；③部分气体进入胃肠道易引起胃内容物反流窒息；④口对口呼吸带进大量的二氧化碳也大大影响通气质量。因此，气管内置管有气管插管和气管切开置管两种方法，气管切开术需要十多分钟或更长时间，因此，气管插管是目前在7 min内建立通畅呼吸道和有效呼吸的最行之有效的方法，这7 min时间在临床上对患者来说往往意味着生命得到抢救或避免复苏后严重并发症的发生[7]。2006年以前我院遇有需要立即进行气管插管的心肺脑复苏患者和已处于潮式呼吸甚至呼吸停止的急性呼衰患者，都是呼唤麻醉师前来气管插管。这不是在几分钟内所完成的。可见，对于需要立即进行插管的严重呼吸衰竭和呼吸停止患者，要在几分钟内完成气管插管，呼唤麻醉师往往已经太迟，必需由在场的医护人员立即进行气管插管，这就要求每个临床一线医护人员都要掌握抢救气管插管技术。我院通过对急诊医生近一年的系统培训后，大多数医生基本掌握了抢救性气管插管技术，更重要的是，绝大多数医护人员的气管插管意识有了明显提高。结合声门前高浓度输氧，抢救性气管插管，使CPCR成功率明显提高[6-12]，获得良好的社会效益和经济效益。

3.4 纳络酮在脑复苏中的应用

脑复苏是心肺复苏最后成功的关键。患者呼吸心跳骤停后，在常规降温、脱水、防治抽搐、高压氧治疗、抗凝、钙拮抗剂等常规治疗情况下配合立即静注纳络酮1.0 mg，30 min后重复应用[13]，根据病情变化在以后0.3～4.8 mg/d应用7～10 d，可明显减轻脑损害。原理：在缺血缺氧的情况下，脑血流的主要调节功能长短，纳络酮通过抑制腊质过氧化，稳定细胞膜，改善呼吸心跳骤停患者异常的生进指标，改善能量代谢，从而改善血流、提高脑灌注，逆转内源性吗啡样要质（β-内啡肽）继发的脑损害，有脑保护作用。

3.5 在CPCR中，其他抢救措施也尤为重要

如早期除颤、静脉给药方法、如何选择液体以及肾上腺素等的合理应用。本组资料表明，在CPCR救治过程中的诸多影响因素里，把握运用好及时的CPCR持续有效的胸外按压，呼吸停止患者声门前高浓度输氧，及时的气管插管机械通气和肾上腺素的合理应用显得尤为重要，明显的得高了CPCR的救治成功率。从而挽救了不少濒危伤病者的生命使他们重新回到生活，回到社会，发挥他们的才华智慧，让生命再现辉煌。

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