64层螺旋CT血管造影对肝移植术前的评估

梁礼平，黄 莹，李嘉家

福建省泉州第一〇八医院放射科，福建泉州 362000

肝移植成功与否与术前是否能充分了解肝脏有关血管的解剖情况有很大关系，根据患者不同的血管情况制订适合患者的术式，因此术前能否获得肝脏有关血管的走行、变异等情况成为影响肝移植成功率的重要因素之一。随着64层CT的广泛应用[1]，经计算机程序处理采用多种后处理方法，重建出立体的三维图像，获得类似于血管造影的图像[2-3]。MSCTA可提供关于肝血管解剖及变异的重要信息。Kamel等[4]的研究结果显示，MSCTA能够准确显示肝血管三级或三级以上分支，这些对肝移植术式的选择以及防止术后并发症的发生方面有着重要的临床意义。

1 肝血管对肝移植的影响

1.1 肝动脉解剖分型及对肝移植手术的影响

肝动脉变异较为常见，据文献报道，肝动脉变异发生率为21%～45%[5]，国际上较为广泛应用的是Michels分型，此种分型法至今被国际学术界视为研究肝动脉解剖变异的标准之一[6]，它将肝动脉解剖及变异分为10型。Ⅰ为腹腔干分出肝总动脉，向下分为胃十二指肠动脉及肝固有动脉，再分为肝左、右动脉；Ⅱ为替代肝左动脉，起源于胃左动脉；Ⅲ为替代肝右动脉，起源于肠系膜上动脉；Ⅳ为替代肝左及替代肝右动脉并存；Ⅴ为副肝左动脉，起源于胃左动脉；Ⅵ为存在副肝右动脉；Ⅶ为副肝左及副肝右动脉并存；Ⅷ为替代肝左动脉及副肝右动脉并存或者替代肝右动脉及副肝左动脉并存；Ⅸ为肝总动脉，起源于肠系膜上动脉；Ⅹ为肝总动脉，起源于胃左动脉。其中Ⅰ型为典型解剖即正常型，其余为变异型肝动脉。

变异的肝动脉为手术增添了变数,例如右肝移植时，当肝动脉系统特别是肝右动脉出现解剖变异时，手术方式需进行相应地调整。Ishigami等[7]研究表明，存在肝动脉变异的患者肝移植术后发生肝动脉并发症的可能性明显高于不存在肝动脉变异的患者。因此，术前对肝动脉解剖变异的充分了解，可以使手术方案选择和制订更为恰当，减少治疗的风险。

1.2 门静脉解剖分型及对肝移植手术的影响

门静脉变异相对较少，但其一旦出现对手术影响较大。门静脉的解剖根据Akgul分型可分为5型，A为门脉主干在肝门处分为左、右两支，右支又分为右前支和右后支；B为三分叉型，门脉主干直接分为左支、右前支及右后支三支；C为门脉右后支起源于门脉主干；D为门脉右前支起源于门脉左支；E为门脉左支缺如，门脉主干在进入肝实质分出肝右叶的分支，然后再转向左侧，在肝实质内作为门静脉左支。A型为正常型，其余为变异型。

门静脉变异会增加手术操作的难度以及术后并发症的发生率，甚至成为肝移植的禁忌证。例如B型和C型，如不得不将存在这2型变异的人作为供体，行肝右叶移植不能准确定位门静脉分支的离断面,手术过程中需增加额外的步骤，进行血管成形后再进行吻合，术后门静脉血栓形成的危险性也将大大增加[8]，是肝移植手术的相对禁忌证。D型和E型不能进行血管吻合，是肝移植手术的绝对禁忌证。由此可见对门静脉进行术前分析可对手术术式的选择、提高手术成功率及预防并发症有着重要意义。

1.3 肝静脉变异对肝移植手术的影响

多层螺旋CT血管成像可清楚显示肝静脉的形态、结构。肝静脉是否存在解剖变异，是否有癌栓、血栓的形成，会影响供者和受者相应血管吻合的部位和方式[9]。因此，术前应详细了解肝静脉有无变异，腔内有无栓塞及其性质。据报道，肝移植术后肝静脉并发症发生率＜1%[10]，包括血栓形成和狭窄，吻合口处好发。早期准确诊断血管性并发症能及早地进行处理，提高肝移植成功率。

2 影像后处理技术

多层螺旋CT肝血管成像主要有以下4种后处理技术：①最大密度投影（MIP）；②容积再现技术（VR）；③多平面重建（MPR）；④表面阴影显示法（SSD）。MIP能更清晰地显示血管远端分支，能够显示更多的肝内次级分支，特别是对三级及以上细小分支，特别是肿瘤供血动脉和瘤内肿瘤血管显示较好，缺点是结构重叠较多[11-12]。VR对比MIP、MPR来说有很好的空间立体感，通过旋转观察各分支走行情况，能有效避免重叠图像，它也能够清晰显示病变的范围、位置以及其与肝血管之间的关系[13]。多角度的MPR图像可显示细小血管的走行，可以对薄层轴位图像连续观察[14]，能对某些有争议血管走行情况进行更为细致的观察。缺点是空间立体感弱，且编辑相对较为费时。SSD[15]也有好的空间立体感，对肝血管起源的显示比MIP更直观，缺点是易受阈值的影响，小的分支难于显示，相对其他重建方式应用较少。 MIP、VR、MPR在显示肝血管三级及以上血管时与DSA未见明显差异。以上4种重建方法各有优缺点，可以利用多种重建方法综合评价肝血管，扬长避短，从而更好地评价肝血管的情况。

3 展望

以上研究表明，MSCTA操作简单易行，且相对无创，并有强大的三维后处理功能，可以多角度、多方位、多层面观察肝血管的起源、走行及分支情况，又可显示邻近结构情况，能为术前提供肝移植相关详细准确的信息，这些信息对于制订更安全的手术计划，减少术后并发症的发生具有重要意义，是一种安全高效的评估肝移植的检查方法。相信随着CT成像技术的快速发展，后处理软件技术的不断升级，CT三维血管重建会在临床肝移植方面得到越来越多的推广和应用。

[1]张龙江,包颜明,杨亚英.多层螺旋CT血管成像[M].昆明:云南科技出版社,2004:12.

[2]Prokop M.Multislice CT angiography[J].Eur JRadiol,2000,36(2):86-96.

[3]Taguchi K,Anno H.Hightem poral resolution for multislice helical computed tomography[J].Med Phys,2000,27(5):861-872.

[4]Kamel IR,Raptopoulos V,Pomfret EA,et al.Living adult right lobe liver transplantation:imaging before surgery with multidetector multiphase CT[J].AJR,2000,175(4):1141-1413.

[5]Kamel IR,Kruskal JB,Keogan,et al.Impact of multidetec to CT on donor selection and surgical planning before living adult right lobe liver transplantation[J].AJR,2001,176(1):193-200.

[6]丁莺,严福华,徐鹏举,等.多层螺旋CT肝动脉造影在肝移植受体术前评估中的应用[J].复旦学报:医学版,2008,35(4):494-497.

[7]Ishigami K,Zhang Y,Rayhill S,et al.Doesvariant hepatic artery anatomy in a liver transplant recipient increase the risk of hepatic artery Complications after transplantation[J].AJR Am J Roentgenol,2004,183(6):1577-1584.

[8]程悦,沈文,祁吉.多层螺旋CT在活体肝移植供体术前血管评估中的价值[J].实用放射学杂志,2009,25(7):981-985.

[9]Imamura H,Makuuchi M,Sakamoto Y,et al.Anatomical keys and pitfalls in living donor liver transplantation [J].Hepatobiliary Pancreat Surg,2000,7(4):380-394.

[10]Guckel berger O,Stange B,Glanemann M,et al.Hepatic resection in liver transplant recipients:single center experience and review of the literature[J].Am Transplant,2005,5(10):2403-2409.

[11]Johnson PT,Health DG,Kuszyk BS,et al.CT angiography with volume rendering:advantagesand applicationsinsplanchnic vascular imaging[J].Radiology,1996,200(2):564-568.

[12]Johnson PT,Health DG,Bliss DF,et al.Three-domensional CT:realtime interactive volume rendering[J].AJR,1996,171(3):581-583.

[13]Health DG,Soyer PA,Kwzyk BS,et al.Three-dimensional spiral CT duringarterial portography:comparison of threerenderingrechniques[J].Radiographics,1995,15(4):1001-1011.

[14]Sahani D,Saini S,Pena C,et al.Using multidetector CT for preoperative vascular liver neoplasms evaluation of neoplasms:technigue and results[J].AJR,2004,179:53-55.

[15]Ney DR,DrebinRA,Fishman EK,et al.Volumetric rendering data:principles and techniques[J].Computer Graphics App,1990,10(1):24-32.