术前后康复指导对剖宫产术后预防下肢深静脉血栓形成的临床影响

申茂玲，申智慧

河南省封丘县人民医院，河南封丘 453300

近年，剖宫产手术逐年增多，无论有无剖宫产手术指征。孕妇为了避免分娩痛苦或为了胎儿能平安出生，多数孕妇选择了剖宫产，但随之而来的术后并发症也不容忽视，尤其术后并发下肢深静脉血栓形成，血栓栓子脱落引起肺栓塞，严重危胁产妇的生命安全。下肢深静脉血栓形成（DVT）是指下肢筋膜内血栓形成，包括小腿深静脉（胫前静脉、胫后静脉、腓静脉及肌肉静脉窦）、腘静脉、股浅静脉、股深静脉、股总静脉、髂静脉[1]。1856年Virchow提出，深静脉血栓形成三大因素是血流缓慢、血管内膜损伤及血液高凝状态，目前仍被各国公认[2]。另外，下肢深静脉血栓形成的另一公认病因是骨盆对静脉压迫（PVS）[3]。有报道产后下肢深静脉血栓形成发生率为0.61%～1.50%[4]。产后血液呈高凝状态，尤其剖宫产术后损伤血管内膜，术后麻醉平面原因产妇需卧床6～8 h，导致血液流速缓慢，更易引起下肢深静脉血栓形成。为此我院加强了对行剖宫产产妇围术期的护理，取得了显著成效。收集我院行剖宫产产妇手术前后护理，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月～2010年11月在我院行剖宫产产妇814例，年龄 18～46岁，平均（26.11±5.47）岁，其中首次剖宫产术 528例、二次剖宫产术257例、三次剖宫产术29例；孕周37.0～40.0周，平均38.5周；麻醉时间0.75～1.00 h；双胎者5例，双胎中一胎死亡1例，小胎剖宫产1例；合并心脏病1例，血糖高1例，术前体温升高10例，体温在38.3～39.0℃（由于羊水污染或上呼吸道感染）；妊娠高血压征47例均伴有不同程度下肢水肿；急诊手术480例，择期手术334例。术前三项病毒检测：乙肝表面抗原、艾滋病病毒检测、丙肝病毒检测均阴性。均排除有血管疾病及下肢深静脉血栓形成的可能。

1.2 方法

1.2.1 加强择期手术前的健康宣教

除480例急诊手术外，对334例择期行剖宫产产妇均进行术前健康宣教。具体措施：①抬高双下肢促进静脉回流，在下肢垫软枕，以抬离床面30℃，同时注意避免将软枕垫在腘窝下，以免影响下肢静脉回流。本组均未发生心功能障碍。②指导孕妇高枕卧位，妊娠后期由于胎儿逐渐成熟增大，宫底抬高，膈肌上抬，呼吸以胸式呼吸为主，尤其抬高下肢，使静脉血回流增加，使呼吸费力，所以指导孕妇高枕左侧卧位，尤其对妊娠高血压伴下肢水肿者适用，缓解平卧后加重呼吸困难导致的缺氧而加重孕妇血凝状态。③练习腓肠肌挤压运动，不少于3次/d，每次15～20 min，鼓励孕妇做足踝跖屈、背伸，内外翻以及“环转”运动。每个运作坚持1 min，双下肢交替进行，以左下肢为主（因多发生于左下肢）。④每日进行床旁交接班，评估孕妇对宣教内容掌握及练习情况。⑤加强孕妇及家属的健康教育，向其说明预防下肢深静脉血栓形成的重要性，使孕妇及家属积极配合。⑥避免行下肢静脉穿刺治疗技术。为防止下肢静脉穿刺引起血管损伤应禁止在下肢进行穿刺治疗，尤其妊娠高血压患者输注25%硫酸镁注射液等刺激性药物易引起下肢静脉损伤，诱发下肢静脉血栓形成。本组术前无引起下肢深静脉血栓形成。

1.2.2 加强剖宫产术后护理

1.2.2.1 加强产后心理护理 保持心情舒畅，产后心情不佳，可引起交感迷走神经功能紊乱，血管舒缩功能失调，影响下肢静脉回流[5]，易引起下肢深静脉血栓形成发生。

1.2.2.2 术后早期被动活动 本组行剖宫产手术产妇均采用持续硬膜外麻醉。手术结束后产妇仍要去枕平卧6 h，且由于麻醉平面影响，下肢活动受限。指导家属为产妇做手指、手腕、足趾和脚踝的被动活动即腓肠肌挤压运动，并做腿部肌肉按摩，自下而上周而复始，使腿部肌肉收缩，发挥泵功能，对外周血管壁施加压力，促进血液循环，防止产生栓子。择期手术剖宫产家属由于在术前进行健康教育，已了解了活动要领和重要性；对480例急诊剖宫产手术产妇家属进行了个体指导，使其掌握要领帮助产妇顺利渡过麻醉期。择期手术中发生下肢深静脉血栓形成1例：产妇，39岁，二胎，由于家中人手少，未重视早期被动活动护理，尽管执行早下床但还是发生下肢深静脉血栓形成，经抗凝、活血化瘀药物治疗于第7天症状消失痊愈出院。

1.2.2.3 床上自主活动护理 术后6 h麻醉平面消失，去枕平卧改自由体位，产妇由于长时间卧床易引起体位性低血压，故指导产妇进行床上肢体自主活动2 h。①指导产妇进行双下肢屈、伸、抬及足挤压腓肠肌运动的自主活动，1次/2 h，每次15～20 min，并双下肢抬高30℃，通过肌肉收缩挤压血管以利于血液循环；②经常变换体位，深呼吸增加胸腔负压，促进下肢静脉血液的回流，因下肢静脉回流靠胸腔负压、小腿肌肉收缩及瓣膜的逆流作用[5]。在此期有1例急诊产妇发生下肢隐痛，是由于二胎首次剖宫产，产妇不配合活动而发生右下肢隐痛，经护理人员给予鼓励，并给予早期积极治疗，症状消失，查彩超下肢无血栓，术后第10天痊愈出院。

1.2.2.4 早期下床活动护理 产妇麻醉平面完全消失术后8 h后，指导产妇早期下床活动。本组有315例应用止痛泵镇痛，在下床活动时指导产妇将止痛泵放置在安全位置，以免担心连接部脱出而影响下床活动。本组未发生止痛泵脱出情况。术后产妇要保留尿管24例，下床活动时要排空引流袋内尿液，让产妇手提尿袋，做床边的早期活动。通常在第一次下床会有低血压现象出现，应特别注意，起床动作缓慢，本组术后产妇均未发生体位性低血压。本组有1例不愿下床活动，因患心脏病怕加重心脏负担，产妇不愿活动而发生左下肢隐痛。

1.2.2.5 饮食护理 术后注意补充水分，防止发生脱水而使血液浓缩。术后6 h开始给产妇饮水，24 h进食一些流食物质，由于本组产妇有331例农村产妇，有明显地方性“坐月子”习惯，过分强调营养及休息，产后进食高蛋白、高脂肪、高糖及高刺激性姜汁等食物，使血液黏稠度增高，下肢血流缓慢。所以要指导给予高蛋白、高维生素、高纤维易消化食物。保持大便通畅，因80%下肢深静脉血栓形成发生在左下肢，与乙状结肠缩便有关[6]。本组有1例农村产妇因遵循地方习惯饮食，且喜食肉食，引起大便干结，不易排出，术后而引起左下肢隐痛，立即给予润肠排便并指导产妇改变生活习惯，给予抗凝、活血化瘀治疗，于15 d后痊愈出院。

2 结果

814例行剖宫产术后产妇经精心术前及术后护理，4例发生轻微下肢深静脉血栓形成，发生率为0.49%。明显低于文献报道的0.61%～1.50%。

3 讨论

产后下肢深静脉血栓形成的发生与血液高凝状态密切相关，产后子宫内胎盘剥离能在短期迅速止血，不致发生产后大出血，除与子宫本身收缩作用外，与血流高凝状态直接相关。妊娠时胎盘产生大量雌激素，足月时达高峰，体内雌激素的量会增加到非孕时的1 000倍，雌激素促进肝脏产生各种凝血因子[6]。剖宫产因盆腔子宫切开创伤引起盆腔静脉不同程度的损伤、狭窄或手术前后输入刺激性药物或在下肢穿刺治疗引起下肢静脉损伤，这些因素均易发生下肢深静脉血栓形成。814例产妇未在下肢执行下肢静脉穿刺，未因此而发生下肢深静脉血栓形成。

剖宫产手术创伤导致失血过多，术后6 h内不能进食水，液体量补充不足，加之，麻醉期间长时间不能动弹，之后休养长期卧床，均使血液浓缩、血流缓慢等诱因均增加了下肢深静脉血栓形成的危险。

通过实施了择期剖宫产术前健教育和所有剖宫产术后的干预护理措施，使择期手术产妇及家属及时掌握早期活动要领并进行术前锻炼，所有产妇手术结束入病房后即进行被动活动、自主活动、早下床活动，取得了显著效果，明显降低了下肢深静脉血栓形成的发生，在814例剖宫产术后发生下肢深静脉血栓形成4例，发生率为0.49%，且症状轻微，未伴有明显下肢肿胀，明显低于报道的0.61%～1.50%。显然，在妇科开展剖宫产产妇的术前健康教育和术后加强下肢深静脉血栓形成的预防护理，具有十分重要的意义。

[1]李麟荪,贺能树,邹英华.介入放射学——基础与方法[M].北京：人民卫生出版社,2005：390.

[2]童玛玲.预防术后深静脉血栓形成的护理[J].实用护理杂志,1997,13(12)：637-638.

[3]王贵英,付利华.创伤后下肢深静血栓形成的预防及护理[J].国外医学：护理学分册,1999,18(9)：405-406.

[4]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社,2004：1555-1559.

[5]辛绍伟,齐加欣,黄俊荣.产后下肢深静脉血栓形成的临床分析及护理[J].中华护理杂志,2005,40(4)：288-289.

[6]王玉琦,叶建荣.血管外科治疗学[M].上海：上海科学技术出版社,2003：218.