中医辨证治疗黄褐斑经验

张志荣

(临汾市尧都区中医皮肤病医院，山西 临汾041000)

黄褐斑是一种常见的获得性色素沉着性皮肤病，好发于面部，呈面积对称、大小不一、形状不规则、黄褐或淡黑色的斑片，无自觉症状，好发于中青年女性。该病可归为中医学“黧黑斑”、“肝斑”、“蝴蝶斑”范畴。中医学认为，黄褐斑的发生与肝、脾、肾3 脏功能失调有关［1］，临床治疗多从此3 脏着手，采用疏肝解郁、健脾除湿、滋补肝肾的内治法则，根据“无瘀不成斑”、“治斑不离血”的理论，以活血化瘀贯穿于治疗始终，从而使脏腑气血运行条畅，养血荣面。笔者根据多年临床经验，常将该病辨证分为肝郁气滞、脾失健运、肝肾阴虚3 型进行论治。现将中医辨证治疗黄褐斑经验介绍如下。

1 肝郁气滞型

临床表现:颜面部呈分布对称的黄褐色斑片，以面颊、目周为著，境界清楚，斑色发青，烦躁易怒，情志不遂，精神抑郁，女子月经前后不定期且连续3～4 个月，经前斑色加深、双乳胀痛、胸胁痞胀，纳谷不香，舌质暗红，苔薄白或薄黄，脉弦或弦细。证属肝郁化火，气滞血瘀。治宜疏肝解郁，化瘀消斑。方选逍遥散加减，药物选用柴胡、白术、茯苓、当归、白芍、甘草、薄荷。若为月经后期，加川芎、益母草;痛经，加乌药、延胡索;月经先期、淋漓不净，加白头翁、秦皮;月经量多、色红质稠，加牡丹皮、栀子;脘闷，加厚朴、陈皮、木香。

例1 患者，女，33 岁，2008 年3 月13 日初诊。主诉:颜面起斑2 年，加重半年。患者2 年前因心情抑郁始发面部黄褐斑，曾自行外用祛斑化妆品，无效，近半年来明显加重，遂前来就诊。现症:鼻背、双颧可见黄褐色斑片，境界清楚，形如蝴蝶，平素烦躁易怒，易生气，经前斑色加深、乳房胀痛，月经后期，经色暗红、血块多，胸胁痞胀，睡眠不实，纳可，二便调，舌质暗红、有瘀斑，苔薄白，脉弦细。辨证属肝郁化火，气滞血瘀。治宜疏肝解郁，活血化瘀。给予逍遥散加减治疗，处方:牡丹皮15 g，栀子10 g，当归12 g，白芍15 g，熟地黄10 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，柴胡10 g，郁金10 g，薄荷6 g，香附10 g，益母草15 g，白术10 g，茯苓15 g，白僵蚕15 g，炒酸枣仁15 g，甘草6 g。服药21 剂，斑色变淡，范围同前，经前乳房胀痛减轻，伴痛经。上方加泽兰15 g。继服21 剂，黄褐斑范围明显缩小，颜色变淡，边界模糊，月经血块减少，舌脉同前。上方去薄荷。再服21 剂，面部黄褐斑消退90%以上，鼻背、双颧散在数个豆粒大小的淡褐色斑点，皮肤光泽，无不适，睡眠好转。上方去炒酸枣仁。继续服药约3 个月，黄褐斑基本消退。

按 本病案“原于忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上，妇女多有之”［2］，故笔者以丹栀逍遥散及柴胡疏肝散为基础方。方中牡丹皮、栀子清热除烦;当归、白芍、熟地黄养血柔肝，可使肝疏泄条畅而有利于调经活血，达到治本之目的;桃仁、红花乃活血化瘀要药，可使“瘀血去而新血生”［3］;川芎乃血中气药，善走头面，可引药上行;柴胡、香附疏肝解郁，可使肝气条达;薄荷助柴胡散肝郁而生之热;白术、郁金健脾益气、行气解郁;白僵蚕祛风通络;茯苓实脾，与白僵蚕成对使用可美白祛斑，具有协同作用;益母草活血调经，用于治疗妇女血瘀气滞、行经不利;炒酸枣仁养心安神敛汗;甘草补脾益气，调和诸药。全方共奏健脾益气、养血疏肝、活血调经之效。

2 脾失健运型

临床表现:面部呈淡黄褐色斑片，以前额、双颧、鼻周、口周较为明显，面色萎黄，头晕心悸，身疲乏力，四肢倦怠，神疲嗜睡或失眠多梦，纳谷不香，月经后期，经量少、色淡，或闭经，舌质淡，苔薄白或腻，脉细。证属脾虚不运，气血两虚。治宜健脾益气，养血调经。方选归脾汤加减，药物选用黄芪、人参、茯苓、白术、当归、龙眼肉、山药、远志、甘草、大枣、木香。若营血亏虚，加白芍、熟地黄、川芎、阿胶;形寒肢冷、腰酸乏力，加山茱萸、枸杞子、杜仲;脾肾气虚、阳气不足，加桂枝、白附子、细辛。

例2 患者，女，34 岁，2007 年10 月2 日初诊。主诉:颜面起斑3 年。患者近3 年来精神疲惫，倦怠乏力，手足不温，面色萎黄不华，双颊、上唇出现浅黄褐色斑，且色斑逐年加重，遂前来就诊。现症:双颊、上唇呈浅黄褐色斑，月经后期，经量少、有血块，嗜睡，纳呆，大便溏软，舌质淡嫩、有齿痕，苔薄白，脉滑缓。辨证属脾虚不运，气血瘀滞。治宜益气补血，健脾调经。给予归脾汤加减治疗，处方:当归10 g，川芎10 g，白芍15 g，熟地黄10 g，黄芪10 g，党参10 g，白术10 g，山药15 g，茯苓15 g，白僵蚕10 g，泽兰10 g，红花10 g，丹参20 g，桂枝6 g，甘草6 g。服药21 剂，面部黄褐斑颜色变淡，范围同前，精神状态稍好，月经量少，嗜睡减轻，舌淡，苔白，脉滑缓。上方加枸杞子15 g、菟丝子15 g。继服21 剂，黄褐斑颜色变浅，范围明显缩小，全身症状均有所改善，月经量有所增加，大便成形，手足不温减轻，舌脉同前。上方黄芪、党参加至15 g。再服21 剂，面部黄褐斑基本消退，皮肤有光泽，无不适。上方去桂枝。继服21 剂以巩固疗效。

按“阳明胃脉荣于面”，脾胃的盛衰对面部气血起着决定性的作用，脾不健运，疾瘀内生，清不升，浊不降，浊气上犯，蕴结肌肤，则易生褐斑;脾失健运，气血生化不足，气虚血亏，运行滞涩，故经血量少。治疗时应以健脾化湿与疏肝化瘀并举，痰湿消而瘀血散［4］。加减归脾汤方中黄芪、党参、白术、茯苓、山药健脾益气，生化气血;熟地黄、白芍、当归滋阴补血，养血活血;丹参既能破宿血，又能补新血，调经脉;泽兰、红花、川芎活血祛瘀，通畅血络;桂枝温阳通脉，宣郁散寒;白僵蚕祛风通络;甘草调和诸药。全方共奏益气养血、温阳健脾、化瘀通经之效。服药后虽气虚缓解，但月经仍少，乃肾气不足、精亏血少之故。由于脾运化水谷精微需要肾中阳气的温煦，滋补肾精可促进气血生化，填补肾阳可温煦脾的运化从而加强气血的生化，故加枸杞子、菟丝子以补益肾精、温肾助阳。

3 肝肾阴虚型

临床表现:颜面无光泽，斑色暗黑，以鼻为中心，对称分布于颜面，头晕耳鸣，手足心热，虚烦不得眠，目涩口干，腰膝酸软，倦怠无力，月经量少，大便秘结，舌质红，苔少，脉细数。证属肝肾阴虚。治宜滋补肝肾。方选六味地黄丸、二至丸，药物选用山茱萸、熟地黄、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、旱莲草、女贞子。若阴虚火旺，加知母、黄柏;畏寒肢冷，加仙茅、淫羊藿;腰酸，加菟丝子、杜仲;月经量少，加当归、川芎。

例3 患者，女，37 岁，2008 年3 月13 日初诊。主诉:颜面起斑4 年。患者平素工作紧张劳累，时感腰膝酸软，4 年前面部两颧、前额出现淡黑褐色斑，并逐年加深、扩大，有乳腺增生病史2 年。现症:两颧、前额呈淡黑褐色斑，边界不整，界限清晰，月经为后期且量少，经前乳房胀痛，心烦，腰膝酸软，失眠多梦，纳可，口干喜饮，大便干燥，舌质红，苔少、有裂纹，脉沉细。辨证属肝肾阴虚，气血瘀滞。治宜滋补肝肾，疏肝理气。给予六味地黄丸、二至丸加减治疗，处方:山茱萸10 g，山药15 g，熟地黄15 g，桃仁10 g，红花10 g，当归10 g，川芎10 g，白芍15 g，炒酸枣仁10 g，泽兰15 g，益母草15 g，枸杞子15 g，黄精15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，郁李仁10 g，柴胡10 g，枳壳10 g。服药21 剂，面部黄褐斑颜色变淡，范围同前，心烦、失眠均减轻，仍多梦，月经如期而至，但仍量少，经前乳房胀痛，舌质红，苔少、有裂纹，脉沉细。上方去枳壳，加丹参20 g。继服21 剂，斑色变浅，范围明显缩小，全身症状均有所改善，月经量有所增加，大便不干，口干减轻，仍有腰膝酸软，舌脉同前。上方加菟丝子15 g、杜仲10 g。再服21剂，面部色斑明显消退，皮肤有光泽，双颧部尚可见残留的绿豆大小的数块浅黑色斑，月经后期3～5 d，经量增加，但经期仍感乳房胀痛，睡眠转安，情绪稳定，大便正常，舌红，苔少、有裂纹，脉沉细。上方去酸枣仁，加郁金10 g。14 剂。嘱患者服药后如见效，可再服14 剂。服药2 个月后，面部黄褐斑基本消退。

按 肝肾同源，肾阴又称元阴，是机体阴液的根本，是生长、发育和生殖的物质基础。肾的阴阳既要充盛，又要相对平衡、协调。若肾阴亏损，精不化血，精不化气，精血、肾气均会不足，则月经的异常就会随之而来［5］;精血亏虚，头面失荣，或阴不制阳，虚火上炎，熏灼面部，血热滞结，则发生黄褐斑。故治疗时应以滋阴补肾为主，辅以养血活血，以达到精血充盛、阴平阳秘、冲任条畅、化瘀消斑的目的。本例方中熟地黄、山药、山茱萸与黄精配合，可平补肾、脾、肝3 脏之阴;女贞子、旱莲草滋肝肾，养阴血;枸杞子益肾填精;当归、川芎、白芍、桃仁、红花养血活血，化瘀消斑;柴胡、枳壳理气解郁;益母草、泽兰活血通经，协同使用可使气机条畅，冲任调和;炒酸枣仁养肝宁心，安神敛汗;元阴不足，阴液亏少，无以行舟，故以郁李仁润肠通下。服药后月经基本如期而至，唯血量偏少，故减去理气的枳壳，加丹参以加强养血活血之效。之后根据肾为水火之脏、肾之阴阳互根互生的理论，在滋补肾阴的同时加用菟丝子、杜仲等填精益肾、温补肾阳，以阳中求阴。

4 小 结

黄褐斑作为一种色素沉着性病变，虽属皮肤病范畴，但以女性患者为多，是一种常见多发的皮肤病，发病原因较为复杂。中医学认为，该病病机根本在于机体脏腑、气血、冲任的失调，并与肝、脾、肾3 脏关系最为密切，3 脏均会导致气血运行障碍，气血瘀滞，颜面失与荣养，故发为黄褐斑。

现代医学治疗该病多采用西药，然而由于西药的作用单一，难以达到综合调节的作用，因此疗效欠佳。中医辨证治疗黄褐斑优势十分明显，通过辨证分型论治，可达到调节脏腑阴阳使气血运行条畅、经络平衡的目的，从而使面部荣华有光、黧黑尽去，具有较稳定的远期疗效。而治疗中最关键的问题是要辨证准确，抓住各证型的精髓。由于临床上肝郁气滞、脾失健运和肝肾阴虚3 型常可相互转化或有并见的症状，故需抓住主要矛盾，对症治疗，治疗中要处理好虚与瘀的关系，注意补阴药的运用及顾护脾胃，方可获得良效。另外，该病患者常伴有内分泌功能紊乱，因此，调节好女性内分泌环境，保持心情舒畅，注意防晒及化妆品的使用，积极预防妇科疾病及治疗慢性病，是预防黄褐斑的有效手段。

［1］王萍，张芃.损容性皮肤病中西医特色疗法［M］. 北京:人民军医出版社，2008.

［2］朱仁康.中医外科学［M］.北京:人民卫生出版社，1987:11.

［3］高新彦，马宽玉.古今名医皮肤性病科医案赏析［M］.北京:人民军医出版社，2006:10.

［4］王萍，张苍.中医皮肤科主治医生748 问［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2010:9.

［5］黄尧洲.皮肤病中医特色诊疗［M］.北京:人民军医出版社，2008:11.