核苷类抗病毒药的耐药性

谌晓明，田青莲(青岛市传染病医院，青岛 266033)

我国是世界上乙型肝炎病毒(HBV)携带最多的国家，庞大的乙型肝炎基础人群造成发生终末期肝病以及死于HBV相关疾病的数量居高不下，严重影响了患者的生活质量和寿命［1］。近几年，随着核苷类抗病毒药研究的不断深入，新药的研发进展迅速。拉米夫定(LAM)、阿德福韦酯(ADV)、恩替卡韦、替比夫定等一系列核苷类似物相继上市，为病毒性肝炎的治疗提供了强大的武器。核苷类似物以其抗病毒疗效确切、不良反应小、服用方便等优势受到医生和患者的广泛青睐，但其耐药性问题始终是困扰乙肝的难题。患者出现耐药后在什么时机加用或改用其他药物治疗、用什么药物治疗等已成为乙肝

抗病毒治疗的核心内容之一。为了解决耐药问题，科研人员、临床医生不断的研究核苷类抗病毒药的耐药机制、抗病毒新药以及研究解决耐药的其他途径，在核苷类抗病毒药的处理方面取得了一些进展，本文着重对核苷类抗病毒药的耐药问题进行综述。

1 HBV核苷类似物耐药毒株的变异类型及交叉耐药

影响HBV对核苷(酸)类似物耐药性的因素除药物本身的原因外，主要包括治疗时间、治疗前HBV DNA水平、既往核苷(酸)类似物类药物治疗史等。核苷类似物耐药程度，根据体外试验结果分为轻、中、高度。拉米夫定(LAM)变异位点为M204V/I L180M、V173L、A181T、V2071［2］。YMDD 区 域 的rtM204V/I对LAM高度耐药，而 rtL180M突变对 LAM中度耐药，rtL180M突变往往在M204V/IS突变的基础上出现，这2种突变对恩替卡韦轻度耐药。交叉耐药可通过体外或体内试验确定，体外试验表明，所有的拉米夫定耐药株对阿德福韦均敏感，而阿德福韦耐药毒株对拉米夫定也敏感，二者不存在交叉耐药。恩替卡韦的耐药性发生在拉米夫定耐药的基础上，变异位点除了 YMDD变异外还有 A184G、S250V等位点的变异。尽管恩替卡韦对拉米夫定耐药毒株的敏感性明显下降，但通过加大剂量临床上仍可有效抑制拉米夫定耐药毒株的复制。替比夫定与LAM均为左旋核苷类，是有效的抗病毒药。替比夫定能选择性地在 YDDM位点变异，与 LAM存在交叉耐药，但变异率较低，HBeAg(+)患者1年变异率为3%，HBeAg(-)患者为 2%［3］。

2 治疗过程中耐药性的监测

建立明确、简单和经济的监测方法对于慢性HBV感染抗病毒治疗中耐药性的确定具有重要意义。RCR-RFLP方法是简明和较为完善的方法，以错配PCR结合限制性片段长度多态性方法，快速检测患者体内YMDD变异株的发生情况，该方法通过错配PCR引入独特的酶切位点，再用酶切分析，图谱简单，容易判断。由于酶切位方法只能检测单点突变，对于可能伴随其他变异需经过测序分析，因此实际应用中应结合PCRRDLP筛检和PCR产物克隆后测序相互证实和补充。

目前，我们无法在治疗前确定患者在什么时候出现对某一核苷类似物的耐药性，因此在治疗过程中选择适当的时机检测耐药性十分重要。研究表明待患者出现临床耐药再改用其他药物治疗可能为时已晚。初治患者一旦开始用核苷类似物治疗，要根据不同的药物确定耐药检测的时机或时间点，对于LAM治疗的病例检测点确定在5个月、9个月、12个月，以后每2～3个月检测;ADV由于出现耐药较晚，治疗1年、2年以后，每3个月检测较为经济合理。

3 病毒出现耐药的处理

拉米夫定耐药的处理，可以选择阿德福韦、恩替卡韦或α-干扰素/长效干扰素治疗。在LAM基因型耐药时加用或改用其它药物比等到出现表型耐药再改用其它药物治疗预期更好。2007年欧洲肝病研究学会上报告了YMDD变异的HBeAg阴性，慢乙肝患者接受贺维力联合治疗3年的研究结果;无论单药还是联合治疗，患者的各项关键指标有显著改善。而耐药发病率，联合治疗组则明显优于单药组。Yatsuji等报道，加用阿德夫韦酯联合拉米夫定治疗132例拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎，第12个月和第24个月的 HBV-DNA阴转率为69%和81%。治疗2年过程中发生阿德夫韦基因耐药2例，发生率约为1.6%［4］。研究表明，无论换药或加用阿德夫韦酯，都能有效治疗LAM耐药患者，加用阿德夫韦酯则可能降低长期治疗的耐药发生率。

Lampertico等［5］对145例拉米夫定耐药患者均采用阿德福韦联合拉米夫定治疗，结果6个月时61%的患者出现血清HBV-DNA 阴转，1、2、3 年时阴转率分别递增 8%、7%、5%(共计80%)，HBV-DNA完全或不完全清除的患者无1例发生病毒学突变。

近年来，部分学者研究证实，中药联合拉米夫定治疗能降低YMDD变异。如池晓玲等用柴芍六君汤干预慢性乙型肝炎患者YMDD变异取得显著疗效。柴芍六君汤方中柴胡疏肝，白芍滋阴柔肝，法夏、陈皮理气化痰，党参、白术、云苓、甘草合用有疏肝健脾的功效。肝郁脾虚是慢性病毒性肝炎的病机关键，贯穿于慢性乙型肝炎的发病全过程，是临床最常见的证型。运用柴芍六君汤辨证加减联合拉米夫定治疗慢性乙型肝炎，不但患者的临床症状得到明显改善，而且治疗12个月、18个月的ALT复常率、HBeAg阴转率、HBeAg血清转换率及YMDD变异率方面均优于对照组，差异有统计学意义，尤其是YMDD变异率的降低方面充分显示了中医干预在慢性乙型肝炎抗病毒治疗方面的疗效［6］。

近年来，在抗病毒治疗过程中，根据治疗后 HBV-DNA水平调整治疗方案可显著减少耐药发生率，如患者出现原发性无应答、或治疗后6月(对于接受阿德福韦酯治疗者，应为治疗后12月)病毒学应答不理想的患者，应及时更换治疗方案。不论采用何种核苷(酸)类似物治疗，患者的良好依从性同样是防止HBV耐药的关键因素之一［7］。

核苷类抗病毒药耐药性的问题始终是医生和患者关注的焦点，对抗病毒药耐药性的研究也在不断深入，期待有更进一步的方法解决耐药的问题，为乙肝患者带来福音。

［1］ 刘丽萍，孙利华.慢行乙型病毒性肝炎治疗药物的经济学评价［J］.中国医院用药评价与分析，2009，9(2):135.

［2］ Orlando R，Tosone G，Portella G，et al.Prolonged persistence oflamivudine-resistantmutantand emergence ofnew lamivudine-resistant mutantstwo yearsafterlamivudine withdrawal in HBeAg-Positive chronic hepatitis patient:a case report［J］.Infection，2008，36(5):472.

［3］ 陆志檬.乙型肝炎治疗进展——美国第57届肝病年会继续教育纪实［J］.中华传染病杂志，2007，25(7):444.

［4］ 丁继光，孙庆丰，付荣泉，等.加用阿德夫韦酯治疗拉米夫定耐药的HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者［J］.中华肝脏病杂志，2009，17(5):387.

［5］ Lampertico P，Vigano M，Manenti E，et al.Low resistance to adefovir combined with lamivudine:3-year-study of 145 lamivudine-resistant hepatitis B patients ［ J］.Gastroenterology，2007，133(5):1445.

［6］ 池晓玲，吴黎明，蒋俊民，等.柴芍六君汤干预慢性乙型肝炎患者YMDD变异的临床研究［J］.中华肝脏病杂志，2009，17(6):442.

［7］ Ghany MG，Doo EC.Antiviral resistance and hepatitis B therapy［J］.Hepatology，2009，49(5 Suppl):S174.