浮肩损伤32例的临床治疗探讨

袁自生，杨 军，彭朝华，王瀚仪

四川省眉山市人民医院骨科，四川眉山 620010

浮肩损伤（floating shoulder iniury，FSI）是一种严重的肩部损伤，对肩关节功能影响较大，如处理不当会留下严重的功能障碍。以往都采用保守治疗，效果差。2003年10月～2009年7月，我院共收治浮肩患者32例，均采用手术治疗，取得了满意的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年10月～2009年7月，我院共收治资料完整的浮肩患者32例，男26例，女6例；年龄21～63岁，平均36.5岁。其中，车祸伤24例，高坠伤4例，重物砸压伤4例。28例患者合并有其他部位损伤，其中多发肋骨骨折13例，血气胸和（或）肺挫伤5例，脑挫裂伤6例，胸椎压缩性骨折3例，腰压缩性骨折1例，臂丛神经损伤1例，肱骨近端骨折2例。肩部结构损伤情况如下，肩胛骨解剖颈骨折7例，肩胛外科颈骨折24例，同侧锁骨骨折32例，关节盂盂窝骨折2例，喙锁韧带完全断裂4例。

1.2 手术方法

依据骨折部位和类型选用手术入路和固定方式，①锁骨骨折固定采用仰卧位，臂丛麻醉下，以骨折处为中心做锁骨上切口，充分显露骨折处。复位骨折，将锁骨“S”型重建钢板置于锁骨的前方或上方固定，对于严重粉碎性骨折加用钢丝或2号爱惜帮缝线捆绑固定，注意保护骨折块的血供，以免影响骨折愈合。同时要注意避免损伤锁骨下血管和臂丛神经。本组均行锁骨骨折内固定。4例合并喙锁韧带断裂，在喙突于锁骨间用双股2号爱惜帮缝线作捆绑固定，利于韧带的修复。②如需同时行肩胛骨手术，则采用全麻，先行锁骨固定，锁骨固定完毕改为侧卧位，采用Judet手术入路，切口起自肩峰尖，沿肩胛冈下缘绕向肩胛骨边缘，再弧形向下到达肩胛下角；从肩胛冈和肩峰基底锐性分离三角肌的后内角，在肩胛冈上面留一小部分软组织边缘以利于缝合；三角肌要小心地翻向外侧，注意保护腋神经和旋肱动脉，因为腋神经和旋肱动脉附在它的外缘，根据骨折情况选用8～12孔重建钢板塑形后固定，关节盂盂窝骨折用拉力螺钉固定。

1.3 术后处理

术后常规放置引流管，24 h后拔除，局部冷敷，减少术后出血，应用预防性抗生素、消肿治疗，术后14 d拆线。术后2周内，三角巾悬吊制动，有条件者可用支具固定，固定患肢于外展45°位。术后2周开始行康复治疗，先行摆臂锻炼，3～4周开始行可以耐受的被动锻炼，6周左右行主动功能锻炼。定期门诊随访，复查Ⅹ线片，指导功能锻炼。

2 结果

32例患者全部获得随访，随访时间7～51个月，平均18.7个月。本组病例肩胛颈骨折在6～10周内愈合，平均为8周，锁骨骨折在7～13周愈合，平均为9周。根据美国肩肘关节协会评分标准（american shoulder and elbow surgeons stan dardized shoulder assessment form，ASES）对所有患者进行患侧肩关节评估。本组评分为71～100分，平均为90.2分。

3 讨论

1992年，Herscovici提出了浮肩的概念：既同侧肩胛颈与锁骨或喙锁韧带同时损伤所造成的肩部不稳定状态，并且认为浮肩损伤应该采用手术治疗。近来Arts对浮肩的范畴进行了扩展，认为单独存在的肩胛解剖颈骨折也是浮肩的一种[1-2]。Goss[3]提出了“肩上方悬吊复合体”（superior shoulder suspensory complex，SSSC）的概念。SSSC是稳定肩关节的重要的骨性-韧带环形结构，是由肩关节关节盂、喙突、喙锁韧带、锁骨远端、肩锁韧带、肩峰组成，实际包含了3个部位：①锁骨远端-肩锁关节-肩峰；②锁骨远端-喙锁韧带-喙突；③肩胛盂周围结构。SSSC一个结构损伤不影响肩关节的稳定，只有两部位的断裂才破坏SSSC的悬吊功能，FSI就是这样一个特殊的损伤类型。国外学者通过尸体模型研究了韧带及骨性结构在抵抗关节盂骨折块内侧移位倾向中的作用，结果表明喙锁韧带和喙肩韧带在稳定关节盂骨折块和抵抗其内向移位方面具有重要作用，补充和完善了Goss的理论[4]。

目前，浮肩的治疗方案选择还没有统一意见，早期多采用保守治疗，多数都采用手术治疗。但是对于手术只固定锁骨还是锁骨与肩胛骨一起固定存在一定的争议。Herscovici等[5]报道9例浮肩损伤的治疗。其中7例行手术治疗，均只做锁骨骨折的固定，2例采用保守治疗。取得良好效果。建议仅做锁骨固定，避免过多的手术显露，造成不必要的副损伤。Egol等[6]进行了一项回顾性的研究，对7例FSI损伤都采取固定肩胛骨和锁骨（或修复肩锁韧带）的手术方式，均取得良好的治疗效果。Toro和Helfet[7]认为，当肩胛颈处骨折移位＜10 mm、成角畸形＜40°时可以行单纯锁骨骨折固定，否则应同时行锁骨和肩胛颈骨折的固定。邱贵兴等[8]也认为，在冠状面和横断面成角超过40°，或移位超过1 cm肩胛骨骨折是不稳定的骨折，有手术固定的指征。笔者依据骨折移位和成角畸形的程度选择手术治疗的指征。笔者认为肩胛颈骨折成角畸形＜40°﹑移位＜10 mm选手术单纯固定锁骨的方式；肩胛颈骨折成角畸形＞40°﹑内向移位距离大于10 mm选用同时固定肩胛颈骨折手术方式治疗。随访结果显示，手术都获得较佳的临床效果。目前对浮肩的手术治疗指征还有一定的争议，据文献[9-11]报道，FSI手术适应证为：①开放性骨折；②伴重要神经血管损伤；③肩胛颈骨折移位≥1 cm；④肩胛盂冠状位或矢状位成角移位≥40°或关节面移位≥1 cm；⑤肩胛解剖颈骨折。在这里需要强调指出的是，由于FIS损伤是一种高能量损伤，往往伴有其他部位的合并伤，尤其是伴多处肋骨骨折、肺损伤，引起的患者的呼吸功能受限、需要手术固定从而改善患者的呼吸功能等而必须予以手术固定。

FSI是一种高能量暴力导致的SSSC双重结构损伤的一种肩部严重损伤，对肩关节功能影响大，临床上应高度重视，以免漏诊。相关资料表明保守治疗、手术治疗都有满意疗效的报道，笔者认为如果患者条件允许，应采用手术治疗，早期功能锻炼，最大程度的改善患者的肩关节功能。当然目前对FSI的相关骨折特征和损伤机制的认识还存在不足，也缺乏大宗病例分析和治疗经验总结，有关其概念界定范围、关节稳定程度、骨折的分型、治疗方法及术式选择还没有统一的认识，对于手术治疗是采用单纯行锁骨固定的方式，还是选择行锁骨、肩胛骨骨折联合固定的手术方式，应该根据患者具体情况而定。

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[8]邱贵兴,戴魁戎.骨科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2005:265.

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