外伤性迟发性颅内血肿早期诊断和防治

主栋 顾瑞磊 刘青

外伤性迟发性颅内血肿指早期CT检查未现颅内血肿，经过一段时间后才发现颅内血肿;或早期发现有血肿，后又在颅内不同部位发现血肿者称外伤性迟发性颅内血肿(DTIH)［1］。DTIH在临床上发生率不高，但由于其具有一定的隐蔽性，易延误诊断，故具有较高致残率和死亡率，所以早期诊断是及时进行抢救、提高抢救的成功率和患者生存质量，降低致残率和死亡率的关键。我们总结了我院自2007年3月至2010年3月收治的36例DTIH患者的发病原因、临床特点、动态CT检查结果，对如何早期诊断和治疗具有一

定的认识，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 男22例，女14例，年龄7～79岁。交通事故受伤27例，坠落伤5例，打击伤4例。入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS):＜8分2例，9～12分27例，13～15分7例。

1.2 患者病情 本院36例DTIH均在发病6 h内行首次CT检查，其中颅内未见明显异常4例，单纯颅骨骨折10例，单纯脑挫伤伴小点出血或蛛网膜下腔出血6例，颅骨骨折伴脑挫伤伴小点出血或蛛网膜下腔出血12例，原有脑内血肿术后其他部位再出血4例。伤后3～24 h，发现DTIH 17例，24～72 h发现6例，72 h发现2例。发生部位:脑内血肿21例，硬膜外血肿12例，硬膜下血肿3例。位于额颞部26例，顶枕部9例，后颅窝1例。血肿量10～60 ml，其中＞30 ml 15例。

2 结果

本组手术治疗13例，其中行开颅血肿清除术8例，清除血肿并去骨瓣减压5例;保守治疗23例，其中1例因呼吸骤停未行手术治疗。经治疗恢复良好26例，中残6例，重残2例，死亡2例。

3 讨论

3.1 发病机制 迟发性脑内血肿多见于额颞叶、中老年患者，于前颅底骨质不平及脑萎缩有关，减速性损伤造成的对冲性脑挫裂伤是迟发性脑内血肿的发病基础，脑挫裂伤区缺血、低氧、酸中毒、自由基及释放的血管活性物质和一系列酶副产物，引起的局部脑血管调节机制障碍，毛细血管、小静脉扩张充血，血流停滞，血细胞外渗，形成点状出血，最后融合成血肿［2］;早期CT表现为额颞叶散在多发点状高密度灶，周围大小不等低密度水肿区;蛛网膜下腔出血是脑挫裂伤的间接征象，尤其位于侧裂池者，复查可发现挫裂灶及迟发血肿;迟发性硬膜下血肿多为对冲部位脑皮质血管出血所致。迟发性硬膜外血肿多为加速性损伤，多为着力点处颅骨骨折所致板障静脉、静脉窦、脑膜中动脉破裂出血所致，脑膜中动脉破裂是其主要原因。伤后脑水肿、血肿等因素引起颅内压增高，形成填塞效应而对出血源产生压迫作用，若采用过度换气、强力脱水、脑脊液引流、清除颅内血肿及去骨瓣减压等措施，或因低血压引起颅内压迅速降低，填塞效应丧失，而诱发外伤性迟发性硬膜外血肿发生。其他如高血压、糖尿病、饮酒、血液病等对该病的发展亦有一定影响。

3.2 临床表现和复查CT时机 ①根据本院出现DTIH分析，距受伤时间越短发生率越高/病情越重;②头痛呕吐加剧、躁动不安、血压升高、脉压差加大时，应高度怀疑，积极CT复查;伤后意识障碍进行性加重，出现新的阳性体征时，意味着血肿已经发生;出现昏迷加深、瞳孔散大表明脑疝形成，再查则已晚;③首次CT发现头皮下血肿、颅骨骨折，尤其骨折缝较宽、骨折线跨过静脉窦或脑膜中动脉处、颅内积气、蛛网膜下腔出血脑挫伤伴小点出血是高危患者，容易发生DTIH［3］，有此征象者更应严密观察，早期复查;④继发性癫痫，难以用药物控制;⑤脑挫裂伤对侧有硬膜外、下血肿或骨折，成功去骨瓣减压和清除颅内血肿后症状无改善，或一度好转后又恶化;⑥合并休克，在休克纠正后意识不见好转者。此外，首次CT检查阴性的患者亦要警惕DTIH的发生。

3.3 预防、治疗措施 对早期有颅脑外伤的患者要做到以下几点:①急性期尽量不要行腰椎穿刺，更不能放血性脑脊液;②一般不使用镇静剂，以免影响意识的观察;③单纯颅骨骨折或伴有少量硬膜外、下血肿，早期不用脱水剂。出现脑挫伤伴小点出血或蛛网膜下腔出血，无明显水肿、肿胀等占位效应时，早期甚用脱水剂。GCS评分13～15分尽量不用脱水药物，GCS评分9～12分者甚用或应用小剂量甘露醇脱水，且最好在伤后10h后使用;④及时纠正低血压、通畅气道，改善脑缺血缺氧，避免早期过度换气降颅压;⑤有开放性骨折的皮下放置负压引流装置。本院实践证明开放性骨折置负压引流后该处未发生迟发性硬膜外血肿;⑥本组4例DTIH发生于首次开颅减压术后，表现为成功去骨瓣减压和清除颅内血肿后症状无改善，或一度好转后又恶化。江基尧教授等［4］统计资料显示，认为有以下影像学特征的患者易发生术中迟发性血肿:头颅CT显示中线移位＞1 cm;脑挫裂伤严重或已经形成颅内小血肿;对侧骨折线宽＞3 cm，并与硬脑膜动脉走行交叉;对侧硬膜或硬膜下已形成小血肿。因此术中发生急性脑膨出，特别是有上述影像学特征时，应考虑术中发生DTIH的可能。处理原则是:缓慢降低颅内压;保护好膨出的脑组织，禁忌强行关颅;探查易发生迟发性血肿的部位，彻底清除血肿后再处理脑膨出，术后及时复查头颅CT助于早期诊断和治疗。DTIH的治疗，原则上应手术治疗，特别是病情进行性加重，经对症治疗未见好转的病例，非手术治疗的指征:①幕上单个血肿量少于30 ml;②神志清楚或意识障碍不明显，GCS≥13分者;③没有颅内压增高的症状及脑受压的阳性体征者;④环池无明显受压或正常者;⑤持续的颅内压监护≤25 mm Hg者;⑥幕下血肿不超过10 ml，无梗阻性脑积水者;⑦硬膜外血肿最大厚度＜1.5 cm，中线结构的移位＜0.5 cm;硬膜下血肿的最大厚度＜1.0 cm，中线结构的移位＜0.5 cm者。上述情况若症状轻，一般情况好，可保守治疗，需严密观察病情变化及动态CT追踪。一旦病情恶化，血肿扩大，应及时开颅清除血肿。额叶及颞叶脑挫伤早期一般症状轻微，一旦形成血肿并伴发脑水肿，则颅内压急剧升高，迅速发展成脑疝，失去最佳抢救时机。因此对额颞叶挫伤保守治疗要慎重。

总之，原发性脑损伤的程度、年龄、瞳孔变化、确诊时间及术前意识水平是影响预后的主要因素。而早期诊断、争取在脑组织发生不可逆坏死前解除压迫尤为重要。DTIH虽具有一定的隐蔽性，如及时掌握其发生发展的变化规律，严密临床观察，及时动态CT复查可以早期做出诊断及时治疗，而不要等到昏迷加深、瞳孔散大、脑疝形成后再进行抢救，从而降低了DTIH病死率和致残率，提高抢救的成功率和患者生存质量。

［1］王忠诚.神经外科学.湖北:科学技术出版社，2001:339.

［2］陈桂增，宋志惠.迟发性外伤性颅内血肿救治体会.中华神经医学杂志，2006，5(4):407-409.

［3］葛培林，刘华明.迟发性外伤性颅内血肿临床特点及首次CT的影像学特征分析.临床外科杂志，2011，19(5):338-340.

［4］江基尧，朱诚，罗其中.现代颅脑损伤学.上海:第二军医大学出版社，2004:120-123.