46例颅内静脉窦损伤的手术治疗

金文

46例颅内静脉窦损伤的手术治疗

金文

目的探讨手术治疗颅内静脉窦损伤的疗效。方法对 46例颅内静脉窦损伤患者在分析窦损伤的形式和范围的基础上,采取了以下手术处理:窦壁损伤用明胶海绵压迫两侧硬脑膜悬吊止血;边缘整齐的裂口可以用细丝线缝合;较大而不规则的裂口可以翻转硬脑膜,颞肌筋膜或者骨膜片修补,有时少许颅骨的存留可行骨桥悬吊。结果本组患者恢复良好 36例,偏瘫 6例,失语 2例,死亡 2例。结论术前做好充分准备,针对颅内不同类型的静脉窦损伤采用相应的手术方法,可有效解除静脉窦压迫,防止静脉窦阻塞造成的神经功能损害及颅内压升高,从而取得较好疗效。

颅内静脉窦;脑损伤;手术

颅内静脉窦损伤是颅脑创伤的一种特殊类型,多见于上矢状窦,横窦次之;损伤后由于窦壁坚韧不易回缩,可导致致死性颅内出血,应及时诊断、迅速采取治疗措施。笔者对 46例外伤性颅内静脉窦损伤患者及时进行了手术治疗,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 46例,男 27例,女 19例;年龄 15～61岁。其中车祸伤 28例;坠落伤 11例;殴打伤 7例。受伤部位包括上矢状窦前 1/3损伤 21例,中 1/3损伤 13例,后 1/3损伤 5例;横窦损伤 7例。所有病例均行 CT检查,27例同时行头颅 X线平片检查。

1.2 手术方法 术前备血,气管插管全身麻醉。控制性低血压头部抬高 15～30°,必要时可以抬高 45°。头皮切口以常规开颅为基础加上对骨折和静脉窦损伤后需要处理的估计范围。颅骨暴露范围充分,对于凹陷性骨折在周围钻孔,咬除正常颅骨,周围硬脑膜暴露后,轻缓掀起窦壁上的骨折片。出血立即用棉片压迫,吸引器保持术野干净,分析窦损伤的形式和范围后可作以下处理:窦壁损伤用明胶海绵压迫两侧硬脑膜悬吊止血;边缘整齐的裂口可以用细丝线缝合;较大而不规则的裂口可以翻转硬脑膜,颞肌筋膜或者骨膜片修补,有时少许颅骨的存留可行骨桥悬吊。

2 结果

本组患者恢复良好 36例,偏瘫 6例,失语 2例,死亡 2例,其中 1例入院时伴有严重休克,1例手术时处理静脉窦不当,失血过多所致。

3 讨论

颅内静脉窦损伤多伴有不同程度的硬膜外、硬膜下血肿及脑挫裂伤。处理好颅内原发、继发脑损伤亦非常重要,特别是跨静脉窦的硬膜外血肿。在清除血肿时,原则上先清除幕下血肿,然后清除幕上血肿;对伴有全身其他合并伤的患者,如四肢骨折、腹腔内出血致失血性休克,应先补充血容量,待休克纠正后再进行手术,或边抗休克边手术[1]。颅内静脉窦损伤的手术目的是取出刺入静脉窦内的骨片或异物,修复重建静脉窦使之保持通畅,防止血栓形成和预防感染[2]。术前应充足备血,准备好静脉窦重建设备或器械如显微镜、显微缝合器械血管临时阻断夹、3～0或 5～0缝合线、人造血管,“T”形硅胶管、肝素盐水等物品。在开颅手术中,术者应熟悉局部解剖,如果开颅骨窗邻近静脉窦,正确地操作各种开颅器械、谨慎地打开硬膜则可减少静脉窦损伤的可能。对于累及静脉窦的颅骨骨折可通过术前CT扫描判断并可能采取相应的预防措施。选择正确的手术方法是提高颅内静脉窦损伤的治愈率的关键。对于本组中窦未破裂且窦壁广泛出血患者,笔者首先采用明胶海绵和棉片压迫 10m in,去掉棉片,再用冲洗球冲洗;若仍不能止血,可去除压迫物,选择性电灼周围导静脉,应用此法取得较好效果。对窦壁破口小于 0.5cm伴弥漫性出血,先用吸引器吸除裂口的出血,观察清楚出血口的形状,应用明胶海绵加肌肉片压迫、填塞,在其上置棉片压迫 10～15min,移开棉片。对裂口在0.5～2.5cm之间且创面整齐的患者,应用 1号或 2～0线缝合 5～6针,打结防止断线或硬膜拉开,然后在裂口处放置明胶海绵或肌肉片压迫 10m in,松开后无出血即可,效果满意。对缺损大,边缘不整齐,首先用强力吸引器将局部血液吸尽,基本视清裂口,迅速分离伤口,在 1.5～2cm处切开硬膜,翻转 180°,对两断裂处缝合压迫止血,外加明胶海绵和肌肉片填塞。对于横窦损伤患者,笔者采用颅骨骨桥悬吊合并明胶海绵覆盖修补,术后未见静脉回流障碍。对于上矢状窦前 1/3损伤,反复止血无效,静脉窦大部或全部断裂,采用上矢状窦结扎。手术时应注意切口宜大,可行马蹄形切口,有利于充分显露损伤部位;术中应将患者头部提高 15～30°,使静脉窦压力下降,出血减慢,以利于损伤处的妥善处理,但不能提高过度,提高时先用棉片或明胶海绵封闭裂口,以防静脉窦压力下降,空气进入窦腔内,引起气栓。手术过程中如发现静脉窦区有血,不能用电凝止血,否则窦壁裂口不仅不能缩小,反而会更大,出血会更加凶猛;若静脉窦裂伤较大,不能用明胶海绵贴附止血,因有入窦腔引起栓塞的可能[3]。本组46例患者经手术治疗后,36例恢复良好,疗效满意。因此,术前做好充分准备,针对颅内不同类型的静脉窦损伤采用相应的手术方法,可有效解除静脉窦压迫,防止静脉窦阻塞造成的神经功能损害及颅内压升高,从而取得较好疗效。

[1] 甘世旭,林培敏,郑伟明 .23例外伤性颅内静脉窦损伤的治疗.浙江创伤外科,2005,10(4):254-255.

[2] 刘明铎.实用颅脑损伤学.第 2版.北京:人民军医出版社,2003:305-307.

[3] 龚红福,雍利军,何明方,等.无颅骨骨折的静脉窦损伤 24例报告.创伤外科杂志,2001,3(8):44-45.

157000牡丹江市第二人民医院脑科医院神经外科