翼状胬肉几种术式的临床观察

路向红

翼状胬肉几种术式的临床观察

路向红

目的比较单纯结膜移植术、羊膜移植术、自体带结膜瓣的角膜缘干细胞移植术治疗初发翼状胬肉的临床疗效,寻求一种理想的手术方法。方法对 100例翼状胬肉患者进行回顾性总结。结果

单纯结膜移植 、羊膜移植、自体带结膜瓣的角膜缘干细胞移植复发率分别是 10.2%8.2%1.8%结论自体带结膜瓣的角膜缘干细胞移植是治疗翼状胬肉目前最好的方法。

翼状胬肉 ;角膜缘干细胞;羊膜;移植术

翼状胬肉是眼科常见病、多发病,不仅引起眼部的刺激症状,外观缺陷,而且不同程度的影响视力。到目前为止,翼状胬肉的发病机制仍不十分明确。翼状胬肉主要治疗方法仍以手术为主。传统的手术方法复发率为30%～50%,甚至高达 80%[1]。近年来为减少翼状胬肉的复发,临床上在翼状胬肉单纯切除的基础上,联合三种术式,分别为单纯结膜移植术、羊膜移植术、自体带结膜瓣的角膜缘干细胞移植术。本文旨在比较三种术式疗效,寻找防止复发,安全、高效的手术方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1999～2007年临床诊断为翼状胬肉 150例患者,其中男 67例,女 83例。农民 105例,其他职业 45例。年龄 35～72岁,平均 48.5岁。所有病例均进行视力、屈光、裂隙灯、眼压等眼科常规检查。排除胶原血管病、自身免疫性疾病、妊娠、干眼症、眼表急性炎症及角膜缘部曾经接受手术者。胬肉均为初发、鼻侧,头部侵入角膜缘内 2～6mm。全部病例都曾用药物治疗,有的用抗生素、皮质激素点眼,有的结膜下注射抗生素,治疗效果均不满意。

1.2 羊膜的制取和保存 ①羊膜取自剖宫产孕妇的胎盘,产前孕妇进行血清学检查,排除人类免疫缺陷病毒、乙肝病毒、丙肝病毒及梅毒等;②产后立即取其胎盘,在无菌操作下,用生理盐水冲洗干净胎盘表面的血迹,用含抗生素的无菌生理盐水浸泡 5～10min。将羊膜从绒毛摸分离出来,上皮面朝上平铺于滤纸上,再将贴有羊膜的纸剪为 20mm×20mm的纸片,放在纯甘油容器内脱水 24h后,再放入另一含有纯甘油的容器,胶布密封放入 4℃冰箱内保存备用。使用时取出,用生理盐水冲净甘油,泡入 4000u/ml的庆大酶素生理盐水中,复水 30min备用。

1.3 术式选择 根据手术方法不同随机分为三组。单纯结膜移植术、羊膜移植术、自体带结膜瓣的角膜缘干细胞移植术。三组患者在年龄,性别,胬肉大小比较无统计学差异,具有可比性。

1.3 手术方法 手术均在表面麻醉加局部麻醉及手术显微镜下进行。①单纯结膜移植术:按传统翼状胬肉切除术式切除胬肉头部、体部及 4mm体部暴露巩膜,于上方球结膜根据巩膜裸露区的大小作一带蒂游离结膜瓣,转位后与周围结膜间断缝合,近角巩膜侧保留 2mm巩膜裸露区;②羊膜移植术:胬肉切除按传统术式(同上),剪除适当大小的羊膜组织片,上皮面朝上覆盖于暴露巩膜,对合好后用 10/0无创伤缝线缝合于植床上;③自体带结膜瓣的角膜缘干细胞移植术:胬肉切除按传统术式(同上),于自体同侧 12点钟方位距角膜缘 2.5mm处注射 2%利多卡因 0.1～0.2m l,取略大于植床的条带状带球结膜瓣的自体角膜缘上皮组织,角膜缘包含1mm宽的透明角膜区,不带结膜下组织。将植片平铺于植床上。上皮面朝上,植片角膜缘侧与植床角膜缘对位缝合,用 10/0无创伤缝线缝合于浅层巩膜上,上下残端结膜亦予缝合。取才处伤口无需处理。以上手术均由同一名医生完成。术后常规涂抗生素眼膏,单眼包扎,每日换药,上皮修复后用抗生素及皮质类固醇眼液滴眼,3～4次/d,2～3周拆线。

1.4 疗效观察 术后一周内每日裂隙灯下检查结膜和角膜创面愈合、植片生长,有无感染、角膜新生血管、复发、并发症等。术后分别于 1、3、6、9、12个月复诊,疗效判定:①痊愈:手术区光滑干净,结膜平复无充血,角膜创面上皮覆盖,无新生血管和胬肉增生;②复发:球结膜充血、增生明显,手术区有新生血管和胬肉增生。

1.5 统计学方法 用 SPSS 10.0软件进行t检验和卡方检验,P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

三组患者早期均有不同程度的结膜及植片充血、水肿和异物刺激感,4～5d后症状逐渐减轻;未见植片排斥反应发生。移植的羊膜开始呈透明或半透明,轻度或中度水肿、增厚,6周左右羊膜溶解、吸收。角膜创面上皮愈合时间干细胞移植组为 3～6d,平均为(4.73±1.15)d;天羊膜移植组为5～10d平均为(6.38±1.35)d,结膜移植组为 6～11d平均为(7.25±1.25)d,角膜创面上皮愈合时间三组比较有统计学差异(t=4.574,P＜0.05)。

术后随访 6个月至 2年。角膜缘干细胞移植组 56例,复发 1眼,复发率 1.8%;羊膜移植组 47例,复发 4眼,复发率 8.2%;结膜移植组 47例,复发 5眼,复发率 10.2%。复发率比较有统计学差异。

3 讨论

翼状胬肉在东北地区的农村因紫外线照射、干燥、风沙刺激发病率更高。光、风沙、尘埃、烟雾等易使干细胞受损或功能障碍,结膜转向风化作用消失,角膜缘上皮结膜化和新生血管形成,继而纤维母细胞增生和淋巴细胞、浆细胞浸润而形成胬肉[2]。

翼状胬肉的治疗目前仍以手术为主。手术方法较多,有翼状胬肉转位术、单纯翼状胬肉切除术、翼状胬肉切除加结膜移植术、翼状胬肉切除加羊膜移植术、翼状胬肉切除加角膜缘干细胞移植术等。近年来,随着人们对角膜缘干细胞和羊膜认识的深入,治疗翼状胬肉的方法也不断改进。角膜缘干细胞存在于角膜缘基底部,能分化、增殖上皮细胞,也能阻止结膜上皮细胞移行至角膜表面,对于保持角膜的透明性与正常生理功能有重要意义[3]。羊膜是一种透明、有一定韧性且无血管、神经和淋巴管的组织,羊膜组织中含有大量的胶原酶抑制剂,可以减轻炎症反应,阻止变性结膜组织生长[4,5]。

我们发现角膜缘干细胞移植术组翼状胬肉复发率低于羊膜移植组和结膜移植组,两组比较有统计学差异。这可能是因为角膜缘干细胞移植术能填补翼状胬肉病变区缺损的干细胞,重建角膜缘的生理屏障,进而阻止变性结膜组织向角膜创面的增生和移行。另外,角膜缘干细胞移植术提供的干细胞,可以使翼状胬肉切除术后角膜创面迅速上皮化,遏制纤维血管向角膜表面生长,从而降低翼状胬肉的复发率;羊膜移植术后角膜创面的修复是依靠周围正常角膜上皮的移行生长,角膜创面的修复时间较长,角膜上皮得不到及时修复,结膜及筋摸组织会再次长入角膜形成胬肉;结膜移植术只能起屏障作用,没有补充角膜缘干细胞,缺乏角膜上皮修复作用的干细胞。

角膜缘上方和下方是含干细胞最丰富的地方[6]。在本研究中,移植片均取自角膜缘上方。手术的关键是在显微镜下彻底清除角膜上尤其是角膜缘两侧的胬肉组织;移植片大小要适宜,上皮面需向上,不能弄反;另外,术中充分止血,移植片不能有积血或积液,使移植片能紧密贴合在植床上。

我们研究表明角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉疗效要优于羊膜移植术和单纯结膜移植术。和其他两种术式相比,角膜缘干细胞移植术复发率低、角膜创面修复快、并且取材方便,是治疗翼状胬肉的理想方法,值得临床应用。

[1] 孙传电,孙立新,张凌,等.羊膜及角膜缘干细胞移植治疗复发翼状胬肉.眼外伤职业眼病杂志,2001,23(1):42-43.

[2] 闫就,寇兴斌,曹诗红.改良自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉初步观察眼外伤职业眼病杂志,2000,22(6):704.

[3] LamDS,YoungAL,LeungAT,et al.Limbal stem cell allografting.from related livedonors for cornealsurface reconstruction.Ophthalmology,200,107(3):411-412.

[4] Meller D,Pires RT,Mack Rj,etal.Amnioticmembrane transplantation for acutechemical or thermal burns.Ophthalmology,200,107(5):980-980

[5] Ma DH,Wang SF,su WY,et al.Amnioticmembrane graft for the management of scleral melting and corneal perforation in recalcitrant infectious scleral and corneoscleral ulcers.Cornea,2002,21(3):275-283.

[6] 孟秀文,任敏子.自体角膜缘上皮移植术治疗翼状胬肉.眼外伤职业眼病杂志,2002,24(3):348.

137000吉林省白城中心医院眼科