微创软通道穿刺引流术治疗高血压脑出血50例临床体会

孙巧丽 琚冬梅 邱茜茜 范波胜

河南焦作煤业集团中央医院 焦作 454000

高血压脑出血是中老年人的常见病、多发病,是致残和死亡的主要病因之一。随着微创治疗的应用以及各种改良手术方法的应用,使得病死率得到下降[1]。我院2005-01～2010-08采用CT辅助定位导向微创软通道穿刺液化引流术治疗高血压脑出血50例,取得满意效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料50例高血压脑出血患者中男38例,女12例,年龄32～72岁,平均 55岁。意识清醒者10例,嗜睡 22例,昏迷18例；患高血压2～40 a。经脑 CT确定出血部位：基底节区出血31例,丘脑出血10例,脑叶出血9例,其中有20例出血破入脑室。按多田氏公式计算出血量：30～60 m L38例,60～80 m L 12例。发病至手术时间：6～24 h手术28例,24～48 h手术17例,48 h～7 d手术5例。

1.2 治疗方法选择脑CT片上最大血肿层面的中心点为穿刺靶点,一定注意避开血管及重要脑功能区。常规备皮、清毒、铺单,使用2％利多卡因行局部浸润麻醉至骨膜,应用手摇颅骨钻钻透颅骨,使用导丝导引脑室引流管,缓慢插入血肿中心,拔出导丝,使用5m L注射器接脑室引流管分次缓慢抽吸血肿,一般首次抽吸量在计算血肿量的40％～60％,然后连接血肿引流装置持续引流,3 h后可应用5 m L生理盐水+尿激酶2万U/次,闭管1 h,3～4次/d,溶解血肿,促进血肿清除。并根据脑CT复查血肿清除情况,适当调整引流管位置及深度。若在冲洗过程中有新鲜血液流出,则立即停止抽吸,视出血情况酌情可给予凝血酶注入,彻底止血,必要时复查脑CT,可在稳定12 h后再用上述方法冲洗液化血肿,持续引流,另外对血肿破入脑室并铸型者可同时进行侧脑室穿刺引流。术后常规脱水降颅压、控制血压、制酸、保护脑细胞、使用抗生素等。一般引流3～6 d,经复查脑CT血肿清除80％以上即可拔除引流装置。

1.3 疗效评定 患者术后存活出院视为有效,住院期间死亡视为无效。存活患者根据高血压脑出血患者术后功能恢复ADL（日常生活能力）分级法分级：Ⅰ级为完全恢复,日常生活自理；Ⅱ级为部分恢复日常生活或家庭生活可自理；Ⅲ级为家庭生活需人帮助并扶拐可走；Ⅳ级为卧床不起,但保持意识；V级为植物生存状态。将Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级视为预后良好,Ⅳ、Ⅴ级及死亡视为预后差。

2 结果

本组患者住院期间死亡5例,其中3例死亡原因为再出血、脑疝,手术有效率为 94.0％,另 2例为继发肺部感染、全身衰竭,总的存活率为90.0％。45例存活患者进行ADL分级,其中Ⅰ级7例,Ⅱ级9例,Ⅲ级15例,Ⅳ级 10例,Ⅴ级4例,本组病人预后良好率为62.0％。

3 讨论

高血压脑出血（H ICH）系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病,具有高血压特性,又称高血压性脑出血。高血压脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病,是危害人类健康既常见且又严重的疾病[2]。一般来讲出血量在30～80m L的若给予传统的内科保守治疗效果往往不理想,而去骨瓣开颅大手术损伤大、风险高,即使挽救了生命也多并发严重神经功能障碍,并且对高龄或合并有其他脏器功能下降的患者又有诸多禁忌。近年来许多文献报道[3]CT辅助定位微创血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血疗效可靠,尤其适应于脑深部或重要功能区的血肿清除。

我科近5 a来采用CT辅助定位微创软通道穿刺液化引流术治疗高血压脑出血,取得满意效果,主要有以下体会：（1）操作简便,手术准备时间短,不需要特殊手术器械,在病床边局部麻醉下即可完成,一般手术操作仅需0.5 h左右即可完成,大大缩短了抢救时间。（2）尽量早期行手术治疗,这是由于血肿在颅内的时间越长,脑细胞受到压迫时间就越长,造成不可逆继发性损害的可能性就越大,甚至脑疝形成,同时血肿分解产生的降解产物的毒性破坏作用就越重。本组一半以上患者在24 h内完成手术,有效的避免了脑疝形成,避免了神经功能的近一步损伤。（3）采用软通道抽吸引流,可有效避免硬通道对脑组织的牵拉、切割等损伤,尤其当患者躁动不安时,也降低了再出血的风险,并且血肿清除效果满意。（4）该手术费用低,手术损伤小,患者家属容易接受,能够积极配合抢救治疗。因此,笔者认为该手术适合在基层医院推广应用。

[1]夏昱,王峰.高血压脑出血患者微创治疗后再出血临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12（4）：12-14.

[2]詹悠.微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血60例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12（1）：86-87.

[3]吴全理,汤华,邓峰,等.超早期微创穿刺引流术治疗高血压脑出血[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13（1）：9-10.