血液透析的实施

武艺 刘凤新 张凌 姚萌

血液透析(Hemodialysis)，简称血透，通俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是血液净化技术的一种［1］。其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。

1 血液透析的实施

1.1 血液透析中的抗凝 为了防止血液透析中凝血阻塞空纤维管道，影响透析的进行和降低透析治疗的效果，需行抗凝措施。常用方法为给予肝素进行治疗。(1)普通透析:首次肝素剂量为40～50 mg(或0.8～1.2 mg/kg)于静脉穿刺时注入，以后追加5 mg/h，透析前0.5～1 h停止追加肝素。有条件时应监测PTT或KPTT，使其保持在基础值的180%较为合适。(2)无肝素透析:①透析性(或血性)心包炎。②近期(1周内)手术，如心脏和血管手术，眼部手术及肾移植手术等。③颅内出血、消化道出血及其他部位活动性出血。④凝血功能障碍。(3)低分子肝素:目前临床上使用的有那屈肝素钙(法安明，低分子肝素，速避凝)等，可替代肝素，效果同肝素相仿，但价格较贵。

1.2 急性血液透析 ①血管通路:由颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉等处插管以保证血流量。②抗凝:根据有无出血倾向，可选择肝素、低分子肝素或不用肝素。③透析频度:根据患者原发病及每日治疗用药的情况灵活掌握。④超滤量:急性肾功能衰竭以水潴留为主要表现时，脱水量依不同情况具体决定，一般初次脱水不要超过4.0 L。⑤透析方法:选用普通透析、透析滤过或连续性的肾脏替代治疗。⑥透析器:选用不易激活补体的膜材料，如聚丙烯腈膜、聚砜膜及乙酸纤维膜等。

1.3 慢性血液透析 即维持性血液透析。①血管通路:动静脉内瘘、永久性深静脉置管或人造血管。②透析时间:每次4.0～4.5小时。③透析频度:可每周两次或3次，或每两周5次，应根据患者的尿量来决定，如每24小时尿量在800 ml以下，每周透析时间应达15 h，即每周3次，若24 h尿量在800 ml以上，透析时间应达9.0 h，即每周两次。④透析血流量:为体重的4倍，一般为250～300 ml/min。⑤透析液流量为500 ml/min。

1.4 诱导透析 为避免初次透析时透析脑病(失衡综合征)的发生。根据病情诱导透析可进行1～3次。①透析器面积:选用面积＜15 m。②血流量:150 ml/min。③超滤量:＜1.5 L(若有容量负荷过重可适当放宽)。④时间:＜3.0 h。⑤Scr或BUN下降幅度:应限制在30%以内。⑥蛋白制剂的应用:透析中给予新鲜血或20%白蛋白以提高血浆渗透压。

1.5 肾移植前的透析 同慢性血液透析，在移植前酌加透析1次，以减轻患者的容量负荷，为术中输血补液创造条件，增加手术的耐受性。

2 讨论

血液透析所使用的半透膜厚度为10～20 μm，膜上的孔径平均为3 nm，所以只允许分子量为1.5万以下的小分子和部分中分子物质通过，而分子量大于3.5万的大分子物质不能通过。因此，蛋白质、致热源、病毒、细菌以及血细胞等都是不可透出的;尿的成分中大部分是水，要想用人工肾替代肾脏就必须从血液中排出大量的水分，人工肾只能利用渗透压和超滤压来达到清除过多的水分之目的［2］。现在所使用的人工肾即血液透析装置都具备上述这些功能，从而对血液的质和量进行调节，使之近于生理状态。

在20世纪60至70年代，血液透析曾用于许多急性中毒的治疗，甚至高达150种毒物。虽然理论上众多毒物都可被透析，实际上很少完全符合毒物动力学标准并有确切的临床疗效。(1)有绝对血液透析指征的毒物包括:甲醇，乙二醇和锂盐。甲醇的量为32 U，分布体积0.7 L/kg，并不与血浆蛋白结合。甲醇的血液透析清除率为95～280 ml/min，而肾清除率只有1～31 ml/min。在血透中，血浆半衰期为2.2～3.8 h，而其自然半衰期或在乙醇治疗下的半衰期则要8～20 h。因此，血液透析可使其排出增加16～22倍。另外，血液透析还能纠正中毒引起的代谢性酸中毒并有效地清除其有毒代谢产物甲酸，甲酸的透析清除率为150 ml/min。血液透析在以下情况时必须立即实施:①出现视力模糊或昏迷;②有代谢性酸中毒，pH＜7.25，CO2CP＜15 mmol/L，阴离子间隙＞30 mmol/L;③甲醇血浓度＞0.5 g/L;④甲酸血浓度＞200 mg/L。血液透析至少要持续8 h直至血中测不到甲醇或者代谢性酸中毒完全纠正。急性甲醇中毒的预后取决于甲醇和甲酸的尽快清除，血液透析必须在毒物引起不可逆的组织损伤之前进行。(2)有相对血液透析指征的或者可能有效的毒物包括:乙酰水杨酸，其他酒精和醇，2，4双氯苯氧酸，普鲁卡因酰胺，硼酸和硼酸盐，溴化盐。(3)无透析指征的或未被证明有效的毒物有:大部分金属如铝、汞、镉、砷、铊等，百草枯农药和心血管药物。

［1］ 王笑云，张丽，邹淑循，等.52例流行性出血热肾衰分析.临床泌尿外科杂志，1989，4(1):19.

［2］ 刘丽敏.低分子量肝素在治疗肾综合征出血热患者血液透析中的应用.中华传染病杂志，1999，17(3):206-207.