不典型急性心肌梗死89例临床分析

侯景玉

急性心肌梗死(AMI)是临床常见急危重疾病之一，急性心肌梗死典型临床表现为心前区及胸骨后压榨性疼痛向左肩背部放射，同时伴有动态心电图演变、心肌酶谱改变。急性心肌梗死症状不典型时很容易误漏诊，导致患者病情延误或病情加重。为了更好的掌握不典型急性心肌梗死临床特征，我们对我院2004年10月至2010年10月收治的89例不典型急性心肌梗死各种临床表现进行总结分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组为2004年10月至2010年10月在我院收治的不典型急性心肌梗死89例，男68例，女21例，年龄41～79岁，平均67岁。后经心电图和心肌酶检查确诊。合并有冠心病史46例，高脂血症41例，高血压病史30例，有糖尿病病史18例，5例有心肌梗死病史，4例患者有脑卒中病史，43例有吸烟史。无明显诱因者35例，有诱因者54例;其中情绪波动31例，劳累12例，饱餐、饮酒7例，用力排便4例。

1.2 临床表现 仅有不同程度的、胸闷可无胸痛及其他部位疼痛25例;恶心、以消化系统症状上腹部疼痛为主要表现者18例;急性左心衰竭为主9例;心源性休克9例;以急性脑血管疾病如头晕、晕厥、上肢麻木、失语等为首发症状者6例;左侧牙痛5例，咽痛4例，右上腹痛2例;有胸痛者症状轻微及胸骨后烧灼感8例;发热3例。

1.3 心电图改变 ST段呈弓背向上型抬高及T波倒置，梗死型Q波形成，并且有规律性动态演变44例。早期T波高尖延缓出现梗死图形11例，ST段普遍明显下降19例，T波倒置而不伴有ST段下降6例，常规导联未显示梗死图形6例，3例下壁再梗。出现室性早搏或频发性室性早搏25例，室颤3例，室性心动过速8例，房性早搏7例，窦性心动过缓6例，病窦3例，Ⅰ度房室传导阻滞10例、Ⅱ度5例、Ⅲ度2例。Q波性AMI 65例，非Q波性心肌梗死24例。

1.4 心肌酶谱 89例患者除5例升高不明显外，其余均符合急性心肌梗死的心肌酶谱衍变过程及规律。

1.5 梗死部位 89例AMI中广泛前壁27例，下壁25例，前间壁16，前间壁并前壁8例，前壁并高侧心梗7例，右室及正后壁6例。

1.6 治疗方法 就诊时或未确诊前解痉、消炎、纠正心力衰竭及对症处理等治疗。开始进行短期治疗，患者绝大多数没有缓解，部分患者临床症状出现不同程度加重。随后一旦确诊为AMI，立即按照心肌梗死处理，给予心电监护、卧床休息、吸氧、营养心肌、硝酸甘油扩张冠状动脉、阿司匹林和低分子肝素抗血小板聚集并抗凝，治疗时机未错过者积极进行溶栓治疗。

2 结果

本组在6 h内确诊者28例，在6～12 h内确诊者43例，12 h后确诊为心肌梗死的有18例。临床治愈及好转者78例，死亡11例。其中死于心力衰竭2例、心律失常4例，、心源性休克5例。

3 讨论

不典型心肌梗死隐匿性强，临床症状及体征不典型，临床症状多样性，容易误诊、漏诊，错过疾病的治疗时机，贻误疾病的治疗［1］，影响疾病的预后。因此对于怀疑心肌梗死患者，应行导联心电图，并动态观察心电图，并结合心肌酶学等方面的检测［2］。不典型急性心肌梗死产生的原因大致有:(1)老年人神经系统敏感性差，痛觉阈值升高。(2)冠状动脉长期缓慢形成狭窄，侧支循环广泛建立致心肌长期缺血缺氧，心肌纤维化与变性，使感觉神经末梢受损，使其对疼痛的敏感性降低，向血中释放致痛物质少，AMI后不引起疼痛。(3)心力衰竭后颈动脉窦反应不敏感，心力衰竭在心排血量下降，脑缺氧痛觉反射中枢麻痹。(4)以头晕、晕厥为首发症状是因为心排血量降低或严重心律失常使脑供血不足。(5)神经反射弧的交叉及胆心综合征等可出现多样性异位痛如上腹痛、牙痛、胆囊痛等。(6)急性下壁心肌梗死等，由于缺血缺氧，迷走神经反射使坏死心肌受刺激，AMI以恶心、呕吐等胃肠道症状为首发症状。(7)心肌梗死发生后产生坏死物质吸收后可引起发热、血沉增快等。(8)糖尿病患者心脏交感神经痛觉纤维的普遍受损，痛觉传入神经末梢异常变性坏死，对痛觉反应迟钝。对AMI出现各种心电图特别是非典型心电图原因分析有:①Q波可考虑透壁性心梗，无Q波一般为非透壁性心梗。梗塞范围小，等病变发展到一定范围后才可能出现病理性Q波。病理性Q波的出现，急性下壁心梗明显迟于急性前壁心梗。同部位再梗死，只表现原有Q波加深、加宽或ST-T变化;②心内膜下梗死，只表现出缺血型ST-T变化。在AMI中可有40%～50% 不出现ST段抬高，而表现为ST段压低型［1］;③常规12导联不显示梗死图形，以外导联可能有ST段抬高，相互依查心肌酶，加做18导联心电图才确诊;④ST段抬高时间较短，没捕获典型的心电图现象。总之，只要能够充分认识AMI的临床表现的典型性、多样性、不典型性，充分认识AMI的心电图动态变化过程、各种不典型的心电图情况，注意查心肌酶谱及动态变化，才能及早不失时机诊断治疗不典型急心肌梗死，避免错过治疗时机甚至加重病情，降低其死亡率。

［1］刘振玉.不典型心肌梗死临床诊治分析.中国实用医药，2010，5(3):119-120.

［2］宋玉明.不典型急性心肌梗死30例临床分析.中国社区医师综合版，2008，10(11):56.